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急性粘连性小肠梗阻手术时机的选择(附38例报告)

来源:INTERNET 作者:赖绍林 2005-8-12
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摘要: 急性粘连性小肠梗阻起病急,变化快,是临床上常见的急腹症。现就1994年1月~2003年12月间手术治疗急性粘连性小肠梗阻38例时机的选择及治疗效果进行分析总结,以探讨本病的手术治疗时机及指征。1 一般资料 本组手术治疗38例,占同期收治急性粘连性小肠梗阻病人的54%(38/72)。既往有腹部手术史者34例。...


   急性粘连性小肠梗阻起病急,变化快,是临床上常见的急腹症。在明确诊断后,首要的问题是选择合理的治疗方案,其关键是判断是否有肠缺血或肠坏死的存在,若处理不当,会导致严重并发症,甚至感染中毒性休克死亡。现就1994年1月~2003年12月间手术治疗急性粘连性小肠梗阻38例时机的选择及治疗效果进行分析总结,以探讨本病的手术治疗时机及指征。

  1 临床资料
    
  1.1 一般资料 本组手术治疗38例,占同期收治急性粘连性小肠梗阻病人的54%(38/72)。其中男23例,女15例。年龄8~76岁。既往有腹部手术史者34例;多次反复发作肠梗阻者19例,曾行粘连性小肠梗阻松解或部分小肠切除吻合术者7例;有二次肠梗阻手术史者3例。
   
  1.2 术前病情 本组38例行手术探查。术前有明显腹膜刺激征者14例;脉搏增快,体温明显升高且腹痛加剧者9例;腹痛加剧出现腹部不对称包块者5例;保守治疗4~6天,腹胀、腹痛仍不缓解者7例;呕吐物或胃肠减压抽得内容物呈血性者2例;出现感染中毒性休克表现者4例。
   
  1.3 手术方式 术中发现急性单纯性小肠粘连性梗阻19例,绞窄性小肠粘连梗阻19例。本组38例均为完全性梗阻。行肠粘连松解者20例;切断纤维条索压迫带者8例;肠坏死部分切除吻合者8例;小肠广泛坏死切除达90~100cm者2例。关腹前均用大量盐水(3000ml以上)和灭滴灵(100ml)灌洗腹腔,并放置乳胶管1~2根行腹腔引流。

  2 结果
    
  本组治愈35例,占92%,好转1例(时有轻度腹胀及腹部不适),死于术后感染中毒性休克2例。术后并发肺部感染5例,经抗炎、对症治疗后痊愈;切口感染5例;腹腔残余脓肿2例,经抗炎治疗吸收1例,切开引流治愈1例,以上经综合治疗后均痊愈出院。
    
  3 讨论
    
  粘连性小肠梗阻已成为急性小肠梗阻的主要原因。近年来有文献报告在急性机械性小肠梗阻中以术后粘连引起者最多见。绞窄性小肠梗阻是急性粘连性小肠梗阻的最严重阶段,如果不及时解除,由于肠管缺血,必然导致肠壁坏死、穿孔,进而发生严重腹腔内感染及全身中毒反应,预后不佳,病死率高。因此,早期诊断及手术治疗是改善绞窄性小肠梗阻预后、降低并发症及病死率的关键。
   
  以往对急性粘连性小肠梗阻采取何种治疗有争论,原因是尚无防止粘连的方法,术后还会发生粘连,并可以使粘连面积越来越大,程度越来越重。因此主张急性粘连性小肠梗阻先行非手术治疗,待有腹膜炎出现或绞窄症状不能缓解时才采取手术治疗,以致部分病人至手术时肠管已明显水肿、缺血,需行肠切除术,这时腹腔内已有明显的炎症,术后易有肠瘘、腹膜炎、腹腔脓肿或感染中毒等并发症,本组中4例感染中毒性休克是因小肠梗阻后,病情变化快,入院时即有血压下降,体温升高达39.5℃或体温不升。手术时发现腹腔内大量渗液,腹膜、肠管及肠系膜有明显水肿,部分已有绞窄坏死,术后虽然经积极抗炎、抗休克治疗,但2例仍然死亡。另外3例短肠综合征是因发病后过长时间的保守治疗,失去手术时机。其中1例转入我院时肠梗阻病程已5天余,急性手术时发现广泛小肠坏死,应引以为戒。对于急性粘连性肠梗阻病人,鉴别其是单纯性还是绞窄性是非常重要的,两者在预后和处理方式上都有不同。目前两者的鉴别尚无敏感和特异性方法,临床上有一定的困难,大多数是靠肠梗阻的起病情况,症状与体征及必要的辅助检查来进行诊断与鉴别。若缺血、肠绞窄的可能,应尽早手术探查:(1)起病急,有持续性伴阵发性加剧的腹痛;(2)呕吐物或胃肠减压抽得内容物呈血性物;(3)病情进展快,出现发热和体温不升或血压下降;(4)出现明显腹膜刺激征且不断加重;(5)X线腹部平片有孤立肿大的肠袢且固定;(6)腹腔内积液,腹穿液为血液或暗褐色液体。另外,以下两种情况也应考虑手术探查;第一是梗阻长期不缓解,对急性粘连性小肠梗阻保守治疗时间达3~4天仍不见好转者;第二是反复发作急性粘连性小肠梗阻者。这两种情况表明肠管往往有明显狭窄,长期反复保守治疗会导致肠缺血或病人全身情况恶化。
   
  本组病例采用上述方法来诊断急性粘连性小肠梗阻及鉴别其单纯性或绞窄性,并合理掌握手术指征,及时探查治疗,效果是优良的。关腹前用大量温盐水灌洗腹腔,对预防腹腔粘连有一定的作用。临床医师应详细询问病人的肠梗阻病史,动态观察病人症状、体征及其演变情况,结合相应的辅助检查结果,及时把握手术指征,以免延误,酿成恶果。

  作者单位:622750四川绵阳,北川羌族自治县禹里乡中心卫生院


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