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老年高血压患者的合理用药

来源:INTERNET 作者:赵淑凤 秦绪璀 孙芳华 2005-8-11
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摘要: 高血压病是老年人常见病、多发病。目前临床用药种类繁多,因老年人的生理特点不同于中青年,选药恰当与否直接影响患者的疗效和健康。现将老年人的生理特点及降血压药物的选择做一简述。 1 老年人药物代谢特点 老年人随着年龄增加,患病的机会增多,因此服药次数增加,不少老年患者的服药种类也比较繁杂。...


    高血压病是老年人常见病、多发病。目前临床用药种类繁多,因老年人的生理特点不同于中青年,选药恰当与否直接影响患者的疗效和健康。现将老年人的生理特点及降血压药物的选择做一简述。

    1 老年人药物代谢特点

    老年人随着年龄增加,患病的机会增多,因此服药次数增加,不少老年患者的服药种类也比较繁杂。老年人的合理用药应当引起特别重视,才能提高药物的疗效,避免和减少药物的不良反应。老年人身体内各器官和组织发生衰老性改变,药物在体内的吸收、分布、代谢和排泄等过程中发生明显的变化,不同于青壮年。

    1.1 吸收 老年人因心脏功能的生理性降低,内脏的血流量较青年人减少40%~50%,导致胃肠道对口服药物吸收减少,某些药物被动扩散明显减少,老年人胃黏膜萎缩,壁细胞泌酸减少,pH值增高,影响碱性和固体药物吸收。另一方面由于胃肠蠕动减慢,药物在胃肠内停留时间延长,对那些需载体转运的药物,吸收能力差,吸收明显减少。

    1.2 转运和分布 (1)药物与血浆蛋白结合率影响药物分布,吸收到血液循环的药物大部分与血浆蛋白结合,老年人血浆蛋白下降,药效增强,易导致不良反应发生。(2)身体组织成分改变影响药物体内分布,老年人绝对重量或相对重量一般下降,脂肪相对增加,致水溶性药物分布容积减少,血药浓度增高,脂溶性药物分布容积增大,半衰期明显延长,易发生蓄积,从而药物作用延长;另外,老年人血脑屏障功能减退,对有些作用于神经系统的药物敏感,易产生不良反应。

    1.3 代谢 老年人肝脏体积缩小,肝微粒体酶系统的活性减弱,其解毒功能差,很多药物生物转化速度减慢,血浆中浓度升高,半衰期延长,排泄减慢,老年人血流量较中青年下降约50%,需肝脏转化的前体药物的浓度下降,从而影响机体的药物作用。

    1.4 排泄 老年人肾重量、肾单位、肾小球表面积、肾小管长度均有不同程度下降,肾血流量减少50%,经肾排泄的药物半衰期延长一倍以上,易引起蓄积(如卡托普利,氨酰心安等)。

    1.5 内环境 老年人内环境稳定能力差,多种疾病和多种药物同时应用,发生不良反应的机会较大。如在使用利尿剂抗高血压时,易引起继发性体位性低血压。

    2 老年高血压患者高血压的特点

    老年人高血压指的是年龄在60岁以上人群中,收缩压>160mmHg和(或)舒张压>95mmHg的高血压患者。老年人高血压中一部分是由成年高血压延续而来,另一部分是因动脉粥样硬化、弹性减退、收缩压升高而来。老年人高血压具有以下特点:(1)老年人高血压的血压波动比较大,特别是收缩压。这主要是因为老年患者血管压力感受器敏感性减退所造成的。因此在抗高血压药物治疗期间应定期测量血压,随时调整用药量。(2)老年人高血压易受体位变动的影响,体位性低血压的发生率较高,特别是在抗高血压药物治疗中更易发生,这与压力感受器敏感性减退也有关系。因此应慎用能引起体位性低血压的药物如胍乙啶、α 1 受体阻滞剂、速尿等。(3)老年人由于动脉硬化容易出现假性高血压现象,这类高血压患者对抗高血压药物的耐受较差。更易导致严重的不良反应和严重的并发症。同时老年高血压患者降压速度不应太快,不应降得太低。(4)老年人高血压以收缩压升高为主,对心脏危害性更大,更易发生心力衰竭,同时也更易发生脑卒中。(5)老年人β受体的反应性降低,因此对β受体阻滞剂的耐受性较好,但依然有引起心动过缓和充血性心力衰竭的危险。(6)老年人对血容量减少和交感神经抑制敏感,这可能是与老年人心血管反射损伤有关。(7)老年人抗高血压药物治疗初始剂量、增加剂量比年轻患者小,间隔时间也应比年轻患者长。(8)老年人神经系统功能较低,更易发生药物治疗时的抑郁症,因此应避免选用作用于中枢神经系统的抗高血压药物如可乐定、甲基多巴等。

    3 老年高血压患者降压药的选择

    首选的降压药有5大类:(1)利尿降压药;(2)β 1 受体阻滞剂;(3)钙离子拮抗剂;(4)血管紧张素转换酶抑制剂(包括血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂);(5)α 1 受体阻滞剂。这些降压药都有肯定的作用,但都不能根治高血压。降压疗效也大致相仿,只是降压机制不同,不良反应不同,以及降压作用之外的其他作用不同。各药都有一些优点和缺点。

    3.1 利尿剂 这类降压药品种很多。常用的是氢氯噻嗪,降压复方制剂中都含有。缺点是不良反应多。例如可引起血糖升高,血胆固醇和甘油三酯升高,血尿酸升高和血清钾降低等,还可以使胰岛素敏感性下降。目前趋向用小剂量,每天剂量不要超过25mg。吲哒帕胺是另一品种,它是长效的,每天早餐后服用1次即可,降压作用可维持24h。不良反应较氢氯噻嗪少且较轻,对血胆固醇和甘油三酯没有不良影响,伴有血脂异常者可服用。

    3.2 β 1 受体阻滞剂 目前应用的有阿替洛尔、美多洛尔和比索洛尔等。都是长效药,可每天服用1次。它同时能治疗冠心病。不良反应主要是使心率减慢。有支气管哮喘或慢性阻塞性肺部疾病不能用。老年人有“老慢支”较多,心率较慢或有心脏传导阻滞等疾病,往往不能应用。
    3.3 钙离子拮抗剂 这类药应用广泛,对代谢和电解质没有不良影响。第一代的品种有3大类。第一类是维拉帕米,第2类是地尔硫,第3类是双氢吡啶类。现在有不少新的品种,例如尼群地平、尼卡地平、氨氯地平、拉西地平等。目前趋向是用长效制剂,每天早餐后服1次,即能控制24h的血压,服用方便,降压平稳,血压波动小,不良反应也少。

    3.4 血管紧张素转换酶抑制剂 品种多,应用广泛,没有代谢方面的不良反应,如卡托普利、依那普利、赖诺普利、培朵普利、福辛普利等。疗效和不良反应都相仿。大多数作用时间持续较长,可每日服用1次。最主要的不良反应是咳嗽,这种咳嗽的特点是干咳、无痰。如果咳嗽较重,必须停用,停用后咳嗽能逐渐消失。血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂是新一类的降压药。它拮抗血管紧张素Ⅱ受体,应用的指征、降压疗效、不良反应和禁忌证都与血管紧张素转换酶抑制剂相仿。唯一不同之处是它没有咳嗽的不良反应。

    3.5 α 1 受体阻滞剂 它的优点是除降压作用外,还能改善血脂异常,对老年前列腺增生肥大也有治疗作用,但它可引起低血压。主要品种有哌唑嗪、特拉唑嗪、多克唑嗪和乌拉地尔等。

    4 老年高血压患者用药注意事项

    老年人药物代谢清除率低,用药易出现副作用,因此,老年高血压患者用药有一些注意事项,并且要重视非药物治疗。老年高血压患者药物治病,首选钙拮抗剂,如硝苯吡啶、异搏定等,均可有效地降低收缩压和舒张压。硝苯吡啶作用较强,适用于血压较高者。异搏定用于轻型老年高血 压。但这种药物对窦房结功能与房室传导有抑制作用,若存在这类心律失常者应慎用。近年来新一代钙拮抗剂开始出现,并用于高血压治疗,如氨氯地平(洛活喜)、非洛地平等。这些药物作用持久,可维持24h降压效果。这些优点正符合老年人的耐受特点,故适用于老年高血压患者的治疗。噻嗪类利尿剂,如双氢克尿噻,有较好的降压作用,亦可选用,但剂量宜小,并应注意补钾,避免引起水电解质紊乱。转换酶抑制剂如巯甲丙脯酸、依那普利以及新一代转换酶抑制剂,如雅施达、洛汀新等,这对老年高血压有较好疗效,无任何副作用,也可使用。 上述药物可以单独应用,也可联用。一般来说,如果周围阻力较大,血压较高时,可选用硝苯吡啶;有心功能不全者选尼莫地平,利尿剂如双氢克尿噻作用较温和,适用于轻、中型高血压患者;血压较顽固者,钙拮抗剂、转换酶抑制剂和利尿剂联合应用。对具有潜在窦房结病变(如病态窦房结综合征)、左心功能不全和慢性阻塞性肺部疾病的老年高血压患者,不宜使用β受体阻滞剂。交感神经节阻滞剂,如甲基多巴、可乐宁和氯压胍等对老年高血压有效,但易引起血压波动和骤降,一般不宜使用,仅适用于其他降压药无效的中、重度高血压。胍唑嗪、胍乙啶、柳胺苄心安等药物,容易引起体位性低血压,因此被限制使用。肼肽嗪和长压啶一般也不适用于老年高血压。因为这些药物具有潜在引起心动过速和增加心脏做功负荷的作用。利血平可诱发或加重老年精神抑郁,也不被选择使用。此外,老年高血压在治疗过程中,还应注意以下几点:(1)老年人多伴有肾动脉硬化和不同程度的肾功能减退,用药剂量宜小,一般可控制在常规量的1/2~2/3左右,以免造成药物蓄积或引起毒副反应。(2)老年高血压患者多有全身动脉硬化,因此,切忌血压骤降和血压大幅度波动,将收缩压控制在160mmHg,舒张压控制在90~100mmHg为好,避免因血压降得过低导致心、脑、肾等重要脏器供血不足。(3)老年人血压调节功能较差,应尽量避免使用交感神经节阻滞剂,预防体位性低血压发生。(4)避免使用强烈髓袢利尿剂,以免造成水电解质紊乱。(5)老年人心肌收缩力和窦房结功能较差,应避免单独使用具有抑制心肌收缩和影响心脏传导系统的降压药。(6)减轻体重在老年高血压治疗中不甚重要,而实际上老年高血压肥胖者较青少年相对较少。(7)限制钠盐应逐渐开始,因为限盐后,老年人口味改变反而会影响食欲而损及健康。(8)鼓励老年高血压患者做一些有规律的运动,对提高生活质量颇为有益。

    作者单位:270800山东省日照市人民医院


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