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万远铁教授论中风病从瘀论治

来源:INTERNET 作者:贺 涛 黄金元 万远铁 2005-8-11
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摘要: 万远铁教授是武汉中医医院中风科主任医师、学科带头人、国家中管局第三批名老中医学术继承指导老师,从事临床医疗近四十年,对中风病的治疗有独到之处,他认为:“风”、“痰”、“瘀”是中风病的主要病理机制,而“瘀”既是中风病的致病因素,又是其病理产物,并贯穿于中风病各发展阶段的始终。 1 “中风病”的历史沿革关......


    万远铁教授是武汉中医医院中风科主任医师、学科带头人、国家中管局第三批名老中医学术继承指导老师,从事临床医疗近四十年,对中风病的治疗有独到之处,他认为:“风”、“痰”、“瘀”是中风病的主要病理机制,而“瘀”既是中风病的致病因素,又是其病理产物,并贯穿于中风病各发展阶段的始终。

  1 “中风病”的历史沿革

  关于“中风”的记载始见于《内经》。比较明确的描述应数《灵枢刺节真邪篇》:“虚邪客于身半,其入深,内居营卫。营卫稍衰,则真气去,邪气独留,发为偏枯。”《灵枢·热病篇》::“痱之为病也,身无病者,四肢不收,智乱不甚。其言微知,可治;甚则不能言,不可治也。”记述了中风病的症状,抽象的病理推测及预后的判断。万远铁教授认为:关于《内经》中其有关“薄厥”、“大厥”的记载半数并不属于“中风”的范围,使“中风”病与其他疾病参合不清。值得注意的是《内经》中所称的病名是“偏枯”、“痱”也不是“中风”。《内经》中有关后世所称“中风”病的病名记载散在于“偏枯”、“偏风”、“风痱”、“痿历”、“瘿痱”、“风痹”及“痿”、“厥”等记述当中,说明内经时代,对“中风”作为一种系统的独立疾病,尚无明确的认识。对疾病的名称也并未确立,只是以其疾病的主要症状特点而称,病与病之间常混淆不清,明显地具有时代局限性的特征。早于内经成书年代的记录,1973年在长沙马王堆出土的帛书《五十二病方》中所记载的病名较内经更少、更简。如“伤”、“痉”、“痫”、“癫疾”等,尝未见有“偏枯”、“痱”、“痿”、“厥”等记载。《汉书·艺文志》载,当时有“医经七种,方书十一种”,《内经》只是其中一种,说明内经时代在对疾病的认识上还处于一个略具雏形的时期。南北医家的认识也都处于较低阶段,而内经在理论上的发挥应属当时的顶峰,对于《内经》中的理论认识,我们必须历史的、客观的、发展的去认识和对待它。《内经》强调“虚邪客于身半”为“中风”病因病机,奠定了后世为“中风”定名的基础。古代医家最先认识的应是自然气候的变化为致病的首要原因。所以《周礼》就明确记载了“天之寒暑、阴阳、风雨、晦明,淫则为灾”。为《内经》后“风、寒、暑、湿、燥、火”六淫说之先导。比较而言,《内经》中尤其特别强调“风邪为致病之首恶地位”,“风为百病之长”“至其变化乃为他病,”“风中五脏六腑,中三阴三阳,中上下左右”,以此来解释各种疾病现象。当时虽已认识到“内因”,但“风”的地位在全书中随处可见。《内经》强调”虚邪客于身半”的理论加上“中风”多急卒发病的特点,奠定了后世“中风”病名的根基。至于“难经”中有“伤寒有五,有中风、有伤寒、有湿温、有热病、有湿病”,显然为外感热病,与“中风”无关。 明确引导“中风”为病名的应数《金匮要略》:“夫风之为病,当半身不遂或但臂不遂者此为痹,脉微而数,中风使然”。较之《内经》,虽也称此病为“痹”但在强调病因中风使然的同时,引导了“中风”病名的确立,但所称的“中风”仍指病因,并非病名,所以《金匮》中包括“身痒隐疹,胸满短气,手足拘急,百节疼痛,烦热心乱,恶寒,经日不欲饮食”等病症,均属中风。《内经》中对“偏枯”、“痱”的治疗多施以针刺,未言及方治。《金匮》之古今录验“续命汤”始为中风病立方,一直影响至唐、宋。其方:麻黄、杏仁、桂枝、干姜、人参、当归、川芎、石膏、甘草。可知立意在发表、祛风散寒,可说是隔靴搔痒,所以,后世清·王清任直言:“余少时遇此病,始遵《灵枢》、《素问》、仲景之论,治之无功。”隋·巢元方《诸病源候论》对中风的描述仍然沿袭《内经》:“风癔……其状焉,忽不知人,喉熏,噎噎然有声,舌强不能言,……汗不出,体直……。”“其状半身不遂,肌肉偏枯,言不变,智不乱。”“偏客于身一也,其状或不知痛处,或缓纵。” 可见,祖国医学在唐宋以前对“中风”的认识都秉承《内经》,对中风的病因病机认识都统一在《内经》的较起始阶段,理论上无所进展。因此也就无所谓派别之争。金元时代,由于宋以后哲学思想方面理学流派的影响,促进了医学界理论研究摆脱旧的理论约束,探讨新的思路、新的风气的形成,“儒之门户分于宋,医之门乃分于金元,”(《四库全书提要·医学类》)才有了一个崭新的局面。随着理论研究的深入探讨,一些进步的医家反对抱残守缺,墨守成规,开始对基本理论和治疗方法进行新的探索,动摇了《内经》、《金匮》的全部发病学说,并提出各自不同的见解,产生了不同的医学流派,出现了医学界百家争鸣的局面,它标志着我国医学界学术思想史上已发展到一个新的阶段。这也是我们现代中医需要很好地引以为鉴的,值得我们深思的历史经验。

  因此,就“中风”而言,这一时期才有了刘河间的主“火”:“中风者,非肝木之风内动,亦非外中于风,良由将息失宜,内火暴甚,水枯莫测,心神昏昧,卒倒无所知”;李东垣主“本气虚亦中风”:“中风者,气虚而风邪中之,病在四旬以后,壮盛稀有,曰气虚者间亦有之。”朱丹溪主“湿痰”:“皆因气血先虚,湿生痰、痰生热、热生风也。”王安道又提出“内经、仲景所言”为真中风,河间、东垣、丹溪所言是类中风。实际上只是一种保皇的圆说;虞天民又认为并无真中、类中之分:“四方病此者,尽因气湿痰火挟风而作。”又似一种综合性纪要。至明·张景岳明确主张“非风”之论,论半身不遂为阴虚之病:“本皆内伤积损颓败而然,原非外感风寒所致。”“阴殒于前,而阳损于后……阴阳相火,精气不支。”另又提到“痰火上壅”之中风。清·王清任大力赞同张说,主张“殒损元气是其本源,”此后,叶天士也阐述“精血衰耗,水不涵木,肝阳偏亢,内风时起”之说,基本上也都源自张说,此时外风虚邪、贼风致病的观点已荡然无存。

  2 “中风”的病因病机:“风”、“痰”、“瘀”

  “中风”的病因学说从金元时代以后基本上摒弃了《内经》的外风说,大体上一致转到内因发病,主要有元气亏损、肝肾阴亏、虚风内动、湿痰阻络等等。近代有医家总结本病为“肝阳化风、气血并逆、直冲犯脑”(《中医内科学》教材85版)即是结合现代医学常识,阐明其病在脑,但中医识病的方法并不一定要与解剖病位一致。而且“肝阳化风、气血并逆”,并不能包揽“中风”病的全部病因病机,不足为取。近代医家蒲辅周对“中风”病认同张景岳观点,“皆五志过劳,肝肾阴虚,阳越于上,实为阴不潜阳,下虚之故,治以育阴潜阳,潜镇之品为主。”(《蒲辅周医案》)。 我省名医张梦侬综合研究各家学说,从毕生丰富的临床经验中总结认为:“无论真中风、类中风,皆以气血亏虚、痰多热伏所致”,“气虚、血热、痰多,治宜益气凉血、泻火消瘀、降逆化痰”(《临症会要》),恢复期“益气、祛风、舒筋活络。”他侧重了临床实际,综合了河间、东垣、丹溪、景岳、王清任各家说法,将病因病机统一于一体,这种从临床实际出发,不偏执于一见的寓意是非常深刻的。万远铁老师推崇张梦侬之说,而将气虚逆乱、血热阴亏等内在病因导致的病理变化总括于“风”之中,简明地归纳为“中风”病的病因病机为“风、痰、瘀”三字,执简以御繁。

  3 “瘀”与“血瘀证”的认识

  “瘀”应指“气血瘀滞”而非单纯“血瘀”,分而言之为“气滞”或“血瘀”,但言“瘀”一般都以偏于“血瘀”而言。中医学认为气血是不可分割的生命活动的动力概念,也即是人体组织细胞、血液、体液、神经、内分泌、生化等各种生理活动的抽象概括。“瘀”不包含病因的成分,单一只是病理结果,中医学认为一切瘀象都因于气血逆乱所致,《素问调经论》“气血不和,百病乃变化而生”。所以一切气血逆乱也都会导致不同程度的“瘀”。从这一点起始概念出发,在任何病理过程中,都会夹“瘀”这种抽象、广义的“瘀”,与其他“瘀证”特定的证型是不同的。古代文献中,最早的《五十二病方》及《内经》中均无“瘀”字的记载。《中医治则研究》(姜春华、沈自伊著)中称《五十二病方》中已有化瘀方法治疗盅病记载是不实际的。《内经》中仅有“血脉凝结、血凝泣”、“孙络外溢则经有留血”“寒气熏满则血泣气去也”等的论述。东汉早期抄写的武戚医简(七二年甘肃武戚出土)方见到明确记载的“□□瘀方”并药用当归、丹皮、川芎、漏芦、桂、蜀椒、贝母、醇酒为最古的治血瘀方。东汉后期张仲景又明确提出了“瘀血、蓄血、干血”等病症,创造活血化瘀方剂:下瘀血汤、鳖甲煎丸、桂枝茯苓丸等十一首。其中配大黄七方成为泻热化瘀法,配桂枝四方,散寒化瘀法。至明·李时珍《本草纲目》载有瘀血专篇,收破血散瘀药150种。清·王清任又列50多种血瘀证,自创了一系列新方,具活血化瘀作用的占22首。现代,全国中、西医广泛开展了活血化瘀的临床和实验研究,取得了众多的成果,但也同时显现出“:这方面的成果越多,留下的困惑也如影随形,不断增多。在证、法、方、药的各个层次上离散开来,这种失控的局面愈演愈烈,且有一发不可收之势。人们旨在揭示血瘀证和活血化瘀法本质的努力,正在把我们引入新的迷宫”。(中国医药学报92年5期) 万远铁老师认为:祖国医学认知的方法学是从宏观上分析认识事物,以“形诸外”来分析推断“有诸内”,用知外来揣内,是应用“黑箱”认识方法来以简驭繁的认识疾病的规律。近些年,将“血瘀证”的研究等同地植入到现代医学的微循环、血流变等局部的微观的病理改变之中,以此来定“瘀”的概念是极为片面的,也是与中医的从宏观、模糊、整体方面来研究疾病的方法背道而驰的中医的“瘀证”有他特定的外在表现,他奠基于《金匮》:“胸满、唇紫舌青、口燥、但欲嗽水不欲咽,无寒热,脉微大来迟,腹不满其人言自满,为有瘀血。”“病者如热状,烦满,口干燥而渴,其脉反无热,此为阴伏,是瘀血也”。“内有干血肌肤甲错两目黧黑”。以上这些外象是推测内有瘀血证的传统认识。从《金匮》提出的血瘀证的思路上可以看出以上症状多具有其证“在内、属阴、病久、内结、气血滞泣、不能流通”等特点。以此来以外御内,推测在内有一种病理环节“瘀血”的存在,并非必须从外见到有型的“瘀血”存在方是瘀证。这于从红肿、青紫、瘕、血证等能见到有形之血结证候群来判断是否是“血瘀证”是有所不同的,这与仅从微观的脑血管出血、血栓、微循环、血流变的改变来判断瘀证更是大相径庭。这样就改变了中医认知的方法学,先求内再定外,以内来框外,以现代医学的方法学来应用于中医辨证论治的理法方药,就必然一点概全,导致“以管窥豹”“瞎子摸象”一样的结果。

  同一个“中风”病,有时可能从“化瘀”论治,有时又从“平肝”论治,有时却从“补气‘论治,这正是中医辨证论治的灵活性特点的体现,所谓“同病异治”。同样以上三种不同的治法也都可以从治疗效果的反馈来变更。如果我们仅从脑内有出血、水肿就一定认为是“血瘀”证的根据,死守化瘀,而否定其他治法,同样也首先在方法学上错误地背离了中医辨证论治的原则。所以万远铁老师认为所谓“瘀”,有广义的瘀,即《内经》所言“气血不和百病乃先。”任何疾病过程中都可以不同程度的夹瘀,任何治法只要能调和气血就可以化“瘀”,而瘀证是特定证型的“瘀”其中又分为二,一为深伏之瘀,一为可见之瘀,这二者在中医辨证中并不需受某些所谓诊断标准几点中具备几点的限制。只有认识到广义的“瘀”和特定证型的“瘀”这二方面的关系,才能看清现代活血化瘀研究方面的混乱状况,才能解释很多并不是“血瘀证”的疾病,其观察结果却得出了很多微循环、血液流变指标异常的报告。这些可以说是气血逆乱的表现之一,其他还会存在许多尚未深入研究的微观方面的改变。如果单纯地机械地以这些微观标准作为血瘀证标准,是多么地背离我们研究的初衷,更将“辨证论治”束缚致死而成为一具 僵尸。

  4 中风病从瘀论治的临床运用。

  中医学的“中风”作为一系统的独立病名及其符合科学的病因病理,成熟于金元时期,大多数医家不拘泥于经典,不墨守陈规,另辟新说的探讨精神是值得赞扬的。中风病因为“内风”,摒弃了“外风”“虚邪客入”的学说,所谓“类中风”《内经》、仲景所言为真中风,实际上仍然是一种抱残守缺的做法。现代活血化瘀研究确实在多方面出现一种混乱现象,正确地认识中医认知的方法学才能明察秋毫不为诱惑,才能把握住中医辨证论治的科学方面。中医学“瘀”的概念有广义的“瘀”和独立的“瘀证”两方面。而“瘀证”又分为有形可察之“瘀”和内在深伏之“瘀”两种表现形式。只有这两方面才是独立的“瘀证”所研究的范围。从广义的瘀而言,任何非活血化瘀的治法都有可能出现现代微观研究中所出现的瘀象。而另一方面针对特定的“瘀证”的治疗同样也应是以活血化瘀方法为主,并不能排除与其它治法协同使用,这样才能使我们在讨论这一问题和治疗这类疾病过程中达到不惑的境地。万师认为中风病发病之初宜直泻心火,通下腑实,选黄芩、黄连、大黄为主药,辅以熄风、祛瘀、活血化瘀之品,直泻脏腑火邪,使患者安全渡过急性期,再图缓治。方药如下:黄芩10g,黄连10g,泽泻20g,白术15g,天麻10g,全虫6g,莪术10g,大黄5g,红花3g。水煎取汁,采用鼻饲、口服或保留灌肠方式给药,多获良效。病情平稳时用化瘀熄风通络治之,方药如下:赖化红12g,枳实12g,竹茹12g,茯苓15g,浙贝15g,赤白芍各15g,郁金12g,白蒺藜12g,钩藤12g,鸡血藤30g,木瓜12g,地龙12g,草决明18g。

  武汉市中医医院中风科近20年来,根据万远铁教授这一理论及上述组方加减治疗中风病(出血性卒中、缺血性卒中)临床疗效显著,在武汉市及湖北省享有较高声望。谨撰此文与各位同仁共享。

  作者单位:430018湖北省武汉市中医医院(* 为指导)


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