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HIV抗体快速检测试验的临床应用

来源:INTERNET 作者:邢文革 蒋岩 2005-8-11

摘要: 《中国艾滋病防治联合评估报告》显示,我国现有HIV感染者约84万人,其中艾滋病病人约8万人。 加强HIV筛查是艾滋病预防与控制的重要措施之一,可以做到早检测、早发现、早治疗,尽早采取干预措施、尽早为HIV感染者提供咨询和关护,预防与控制HIV的传播。 HIV筛查目前通常采用血清学方法,检测HIV抗体(HIV1/2抗体),主要......


  《中国艾滋病防治联合评估报告》显示,我国现有HIV感染者约84万人,其中艾滋病病人约8万人。全国低流行与局部地区和特定人群中的高流行并存,疫情上升趋势明显,主要传播途径为经吸毒传播和既往有偿采供血传播。
   
  加强HIV筛查是艾滋病预防与控制的重要措施之一,可以做到早检测、早发现、早治疗,尽早采取干预措施、尽早为HIV感染者提供咨询和关护,预防与控制HIV的传播。
   
  HIV筛查目前通常采用血清学方法,检测HIV抗体(HIV1/2抗体),主要有酶联免疫吸附试验(ELISA)方法和快速检测方法。HIV1/2抗体筛查ELISA试验不仅广泛应用于临床医院、还用于血站日常对献血员大量样本的HIV抗体筛查,但是对许多资源有限的国家,对日常样本量很少的单位或实验室,单个样品检验的实验方法(快速检测试验)可能更为适合。
   
  目前国内HIV抗体快速检测试验在应用的广度和深度方面皆非常薄弱,为了遏制HIV在我国的传播,必须加强HIV抗体快速检测试验的临床应用,若时机成熟,尽早推向床旁检测(POC)的应用。
    
  1 HIV抗体快速检测试剂的批准和开发
    
  截止2002年12月31日,美国FDA批准了4种HIV抗体快速检测试剂,分别是:OraSure HIV-1Oral Specimen Col-lection Device,检测唾液标本,不能用于献血员筛查或补充实验;Home Access HIV-1Test System,检测干血斑点标本,不能用于献血员筛查;Murex SUDS HIV-1Test,快速EIA试验,检测血清或血浆标本,可以用于献血员筛查;OraQ-uick Rapid HIV-1Antibody Test,快速EIA试验,检测指血全血标本,不能用于献血员筛查。
   
  目前,国产快速试剂有2家通过了中国FDA药品生物制品检定所“批批”检定,分别是:北京金豪制药有限公司和北京万泰制药有限公司,检测血清、血浆、全血,可以用于献血员筛查。
   
  目前美国FDA已经批准了第一家HIV抗体快速检测试剂可以应用于床旁检测(POC,point-of-care),为O-raQuick Rapid HIV-1Antibody Test,由OraSure Technologies公司生产。全血的POC检测,原理是层析免疫分析技术,要求指血,家庭使用30min内出结果,经过培训的人员皆可使用。
   
  虽然美国CDC鼓励试剂生产商开发HIV-1/2抗体检测试剂,但是HIV抗体快速检测试剂的开发一直存在专利问题。HIV-1型专利由美国NIH拥有,并免费提供,但HIV-2型专利由BioRad Laboratories公司拥有,并一直拒绝将HIV-2型专利给公司开发HIV抗体快速检测试剂,比如雅培公司的Determine试剂,只能在没有专利保护的国家使用。国内目前开发并得到批准的HIV抗体快速检测试剂皆为HIV-1/2型(必须为HIV-1/2型),进口试剂也为 HIV-1/2型。
    
  2 临床对HIV抗体快速检测的需求
    
  2.1 临床对检测速度的需求 HIV抗体血清学检测已应用近20年,标准的ELISA被广泛应用,最适合大量样本的HIV抗体筛查,但是一般完成整个实验至少需3~5h,在临床上由于等待成批实验,有时出实验报告需要2周时间,临床需要快速的筛查试验。
   
  1992年美国FDA就批准了一种HIV抗体快速检测试剂,整个检测(从样品采集到报告发出)需时40~100min(依赖于实验室状况),比ELISA试验快速,且实验结果有效可靠。但是试验操作中要求对样品离心,且必须在实验室内操作完成。
   
  最新一代(第二代)的HIV抗体快速检测试剂是HIV检测方法的重要进展,可以应用于POC,并且30min内报告结果。对于HIV抗体快速检测,速度方面的益处非常明显。在美国Johns Hopkins医学研究所急诊室的一项调查显示,从样品被送到实验室到报告发出,若用时180min,60%的被检者没有取结果就离去;若用时少于40min,不取结果的人少于10%。
   
  在美国为了鼓励人们做HIV检测,许多公共卫生机构实行匿名检测,但是需要被检者回来取检测结果,有时需要数星期之后,造成有些结果无人领取。据美国CDC统计,近几年约有9600例HIV阳性的被检者没有取自己的检测结果,同样也有成千上万的HIV阴性人员没有回去取自己的检测结果。显然,HIV抗体快速检测能极大减少这些数字。
   
  2.2 对检测设备设施要求非常低 HIV抗体快速检测能非常广泛的开展,对检测条件的要求非常低,仅需要很小的空间,甚至一间房屋中的一个实验台就足够。国家艾滋病检测工作管理办法(讨论中)中,初步规定了HIV检测点的设置及要求,需配置专用检测台和必须器材,包括移液器、消毒和防护用品等。
   
  2.3 潜在的HIV感染及预防控制 目前国内临床及疾病控制的专家们确信,有潜在的大量的HIV病例有待检测,虽然国家CDC估计了国内HIV感染者数目,但是由于检测上和哨点监测上的一些薄弱环节,准确的估算出HIV感染者数目并不容易。最严重的是可能存在大量人群处于感染HIV的边缘,且自己并不知道。
   
  HIV抗体快速检测能增加常规筛查,比如对高危地区的医院进行常规筛查。HIV抗体快速检测最适用的人群:HIV咨询检测人群;在公共卫生机构健康体检人群;孕产妇(想了解自身HIV状况);暴露于针刺伤害的医务人员;手术室外科、牙科、产科医生的筛查;手术前需检测人群;急诊需检测人群。
   
  HIV抗体快速检测在阻断母婴传播(产前、产中、产后)方面有重要作用。研究显示,通过定期对孕妇做HIV检测,发现HIV感染,对产妇和产后新生儿抗反转录病毒治疗,能减少一半传染。
   
  暴露于针刺伤害,快速HIV抗体检测也非常必要,一旦发现HIV阳性血液,可快速得到医学处理和及时的暴露后治疗。
   
  HIV抗体快速检测在欧洲已广泛使用,在检查控制AIDS扩散方面占主导地位,同时从健康关护方面,HIV抗体快速检测也是非常重要的发展。
   
  2.4 被检测者的需要 被检测者喜欢快速检测,不仅因为试验可当时完成,还能亲自看到针对自己的样品的检验结果。一项调查显示,对接受HIV咨询的人附加HIV抗体快速检测时,97%的人会同意,都表示希望当时出结果,94%的人愿意向自己的朋友推荐快速检测。在美国有近100个AIDS组织支持HIV抗体快速检测,表示试验应更广泛的应用,同时艾滋病人也持有同样观点,希望此新的工具能得到合理有效应用。
   
  总之,不论从临床医生、临床病人、疾病控制监测,还是从公共卫生观点出发,HIV抗体快速检测非常需要。

  3 HIV抗体快速检测应用于床旁检测(POC)
    
  国内目前没有对临床实验进行分类管理,国家FDA还没有试剂临床应用分类标准,但美国判断其试验为简单实验的标准有2条:试验容易操作;试验有高的准确性。按此标准,有专家认为HIV抗体快速检测应为简单试验(当然国家FDA需要评估试剂的准确性),可以应用于POC。
   
  其一,HIV抗体快速检测应用于POC,能大大增加HIV筛查人数,其中若有问题,可以给出医学评估和及时治疗。如果限制HIV快速检测应用于POC,会丧失一些检测,因为有些人由于考虑到在医院的花费,即使免费的关护,还有时间和其他因素,将不会到临床检测机构进行检测。
   
  其二,美国CDC一项调查显示:没有经过培训且无专业背景的人员进行HIV抗体快速检测,试验者按照试剂说明书进行试验,仅有5%的样品检验结果不准确,但经过10min短暂学习培训(包括弱阳性判定、假阳性结果的解释、试验结果无效的判定及删除),样品检验得到完全正确的结果,所以试验是简单可靠的,可以用于POC。
   
  当早孕HCG试验应用于POC时,专家们普遍认为,不应将试验推广到医学实验室之外,不应没有附带的医学咨询,但是现在用于POC没有人认为不妥。
   
  其三,怀疑自己可能感染时,当然没有任何症状表示是否感染HIV,自助检测可消除过分的担心和偏执,否则会影响正常的生活和工作。
   
  其四,从商业观点看,HIV抗体快速检测应用POC,并不能将检测从实验室带走,而是会增加HIV的实验室检测,增加回到临床实验室做进一步确证试验的病人数目。
   
  另一方面,国家CDC有关专家指出,HIV抗体快速检测不推荐个人进行自检,而应当由经过培训的专业人员进行操作和判断结果,否则可能会产生危害。
   
  其一,HIV不是非常容易诊断的,HIV抗体快速检测也不是“傻瓜”试验,应在特定环境中检验,当出现试验阳性时,能给出正确解释和相应咨询,所以咨询必须伴随着试验。同时当告知病人HIV抗体筛查试验阳性时,必须提供后续的医学援助。
   
  其二,HIV抗体快速检测简单易操作,但并不是任何人都能完成试验并得出准确结果,对于HIV检测,假阴性结 果对被检者能产生灾难性后果,会导致病人丧失早期或尽早得到治疗的机会。
   
  其三,POC应该是一种简单试验,并且即使此类试验得出严重错误的结果也几乎没有对病人或被检者造成伤害的风险。当然,没有人相信错误的HIV检测结果不会对病人产生伤害。
   
  其四,没有相应的机制进行POC的质量保证,包括如何保证人员的培训、结果的正确判读、质量控制、能力验证等。
   
  笔者认为,试剂说明书非常详细、易懂,给出如何指尖针刺得到一滴血,如何消毒及防护,恰当准确的告知试验结果,并有相关信息得到咨询(国家FDA可对试剂使用增加一些限制性条款),HIV抗体快速检测可以应用于POC。

  4 HIV抗体快速检测应用的障碍
    
  4.1 质量方面 HIV抗体快速检测试剂批准注册前,预试验显示试剂的敏感性和特异性皆高于99.5%,但是国外有一项临床研究显示,针对已确认的HIV阳性样本检测(回顾性评价),63例阳性样品中7例没有反应性、11例不确定、14例弱阳性,将不确定结果删除后,试剂的敏感性为86.5%。这对于HIV筛查试验是不能接受的。
   
  最早在2000年10月,美国雅培公司宣布产品SUDS有质量问题,某些批次的试剂不能满足特异性要求,为了调查,雅培公司暂时停止其生产。还有些快速试剂临床证实出现了太多的假阴性结果,并遭到禁止销售。
   
  笔者对国内使用的三种快速试剂的临床评价显示,试剂检测临床样品血清盘时,敏感性分别是88.6%、91.4%、97.1%。
   
  4.2 试剂使用方面 对于样本量较大的实验室(比如在血液中心血液筛查实验室等),并不是非常方便的试验,而ELISA批量完成试验,时间很快,更适合作常规试验。实验室采用快速试验,一般用于对妊娠妇女或针刺损伤暴露的健康体检者。
   
  为了避免出现差错,有实验室采取两种试剂检测的程序,即抽取两管血,一管用于HIV抗体快速检测,另一管用于常规HIV ELISA筛查,此时需要考虑检测费用与临床的关系。
   
  4.3 结果报告方面 美国CDC建议被检测者应被告知自己的快速检测结果,包括反应性结果,并且询问他们的生活史,同时给他们相关信息,例如预试验结果是反应性的,但是在没有做确证实验之前,不能肯定是否感染HIV,但是应该采取预防措施避免可能传播病毒。临床实验室或公共卫生机构做HIV抗体快速检测时,如果试验结果不被肯定,对快速检测的阳性结果发出之前总会产生顾虑,不愿意承担责任。
   
  4.4 检测费用方面 虽然单人份检测快速试剂的费用/效果比高于ELISA试剂,但目前每人份检测时快速试剂的价格远高于ELISA试剂。
   
  4.5 窗口期 HIV抗体快速检测具有快速优势,但是“快速”并不意味着对早期感染者的快速诊断,因为HIV感染后产生抗体应答需要一段时间,存在窗口期(即从暴露至最早检测出的时间),即使采用分子生物学试验,也有1~2周的窗口期。

    4.6 检测与治疗方面 WHO建议,在HIV高危地区使用HIV抗体快速检测(例如在非洲的一些地区),单独一项检测可能足够预示阳性,应该治疗;而在低流行地区,考虑治疗的昂贵,应使用2~3种试验。不过鉴于HIV抗体快速检测试剂的敏感性,对高危地区、高危人群检测时,需要考虑可能会出现阳性漏检。
    
  总之,HIV抗体快速检测试验有优势,也有不足,但是利大于弊。为实现国家遏止HIV规划,实施国家免费匿名检测,免费实施母婴阻断,做到及时报告疫情,加强疫情监测监控,必须加强HIV抗体快速检测试验的临床应用。

  作者单位:100050北京中国疾病预防与控制中心性病艾滋病预防控制中心


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