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社区工作在监测换瓣术后抗凝治疗中的作用

来源:INTERNET 作者:高彩风 王岩 2005-8-10

摘要: 对于瓣膜疾病的治疗,瓣膜置换术的应用越来成熟,但瓣膜替换手术后须使用抗凝药物。抗凝治疗是人工机械瓣膜术后一个非常重要的问题。人工机械瓣替换术后终身抗凝最常使用的药物是华法林。华法林的副作用给缺乏医学知识的患者常带来一定的思想负担。...


    对于瓣膜疾病的治疗,瓣膜置换术的应用越来成熟,但瓣膜替换手术后须使用抗凝药物。目的是为了防止血栓产生而发生栓塞。替换生物瓣膜者一般抗凝3~6个月,替换机械瓣膜者必须终生抗凝。抗凝治疗是人工机械瓣膜术后一个非常重要的问题。人工机械瓣替换术后终身抗凝最常使用的药物是华法林。华法林的副作用给缺乏医学知识的患者常带来一定的思想负担。因此,本文通过笔者在社区工作的经验,重点报告用药中的社区指导与监测的作用,达到防治华法林副作用和解除患者不必要心理和经济负担的目的。
   
  1 华法林的药理作用、副作用与用法

    华法林是一种双香豆素衍生物,通过干扰素K与2,3环氧化维生素K之间的转化循环而产生抗凝效应。维生素K是凝血因子Ⅱ,Ⅶ,Ⅸ及Ⅹ的辅因子,能促使维生素K依赖性蛋白的氨基末端谷氨酸羧基化转变成γ一羧基谷氨酸,这些蛋白包括凝血因子Ⅱ,Ⅶ,Ⅸ及Ⅹ需要通过维生素K参与其γ一羧基化而具有生物活性。华法林通过抑制维生素K转化环路,诱导肝源性部分脱羧基的产生从而降低凝血活性。摄入维生素K的量、某些药物、患者的肝脏功能等均能影响华法林的药理作用 [1]  。
   
  华法林的副作用主要有出血、栓塞,以及少见的皮肤坏死、过敏,另外还有导致药物性肝炎的报道 [2]。
   
  换瓣术后病人一般是在术后拔除引流管后开始服用华法林,剂量可以根据当天PT的测定值决定,一般是3~6mg。第2天可以服用相同剂量,第3天复查PT,根据PT决定用量,通过隔日的PT测定可以找出一个维持量,使INR维持在1.5~2.0之间,出院后继续服用。

  2 社区在监测与指导中的作用

    2.1 建立病人档案,指导华法林用量 通过定时检测PT,绘制华法林-PT(NIR)-日期的关系图。由此可以直观的看到华法林用量与PT(INR)关系,明确剂量与凝血酶原时间的变化,随时予以调整,找出一个较为稳定的维持剂量。

  2.2 关注华法林与其他药物的相互作用,随时指导 患者在换瓣术后的基础上,常常还伴有其他疾病,需要长期使用其他药物,应注意这些药物与华法林的相互作用。如已经证实第二代及第三代头孢菌素可以抑制维生素K的转化循环,甲状腺素可增强凝血因子的代谢;氯贝特通过未知的代谢途径增强华法林的抗凝效应。水杨酸的剂量大于1.5g/d及对乙酰氨基酚也增强华法林的抗凝效应,可能这些药物具有类似华法林的生物活性。肝素可以增强华法林的抗凝效应,但是治疗剂量仅仅引起PT的轻度延长。有些药物如阿司匹林、非甾体抗炎药、大剂量青霉素通过抑制血小板功能,从而增加华法林相关出血的危险。另外,长期接受华法林治疗的患者对于饮食中维生素K(主要来源于植物中的叶绿醌)的含量波动很敏感,许多食物中都含有叶绿醌。维生素K能够阻碍华法林的抗凝效应,因为它可以通过旁路被还原为维生素KH 2 。健康人群及患者对维生素K的摄取都存在个体差异。为了减轻体重而食用大量绿色蔬菜或富含维生素K的饮食以及静脉应用过量维生素K的患者,由于增加维生素K的摄取,减弱了华法林抗凝效应。由此,在患者同时服用可能对华法林造成影响的药物时,要加强监测,调整华法林以及该药物的用量。并对患者的饮食结构进行调整,确定维生素K的摄入量,以减少其对华法林剂量的影响。
   
  2.3 抗凝期间妊娠、外伤及手术的处理 换瓣患者妊娠时血液处于高凝状态,故抗凝治疗尤为重要。Born等报道,华法林对胎儿有致畸性,可引起新生儿死亡。Judkie wicz等建议,在妊娠的前14周和最后2周皮下注射肝素,每日2次取代华法林,妊娠其他时间内仍口服华法林抗凝,以避免华法林的致畸作用和华法林透过胎盘屏障致使胎儿出血。董力等还报道,华法林在乳汁中是非活性代谢产物,哺乳妇女的抗凝不受影响,也不影响母乳喂养。发生外伤出血时的处理局部外伤能压迫止血的,不必停用华法林,如有较大出血需急诊手术时,可静脉注射维生素K20mg或输全血、血浆、凝血因子复合物后再手术。手术后36~48h局部无继发性出血时,重新开始口服抗凝药。
   
  2.4 加强宣教工作,让患者学会自我监护 让患者了解基本的医疗知识,当出现各种异常时应急的处理方法,例如外伤出血时等。自我检查,及时发现出血、瘀斑等副作用的先兆。进行心理辅导,减轻心理压力。

  参考文献
    
  1 付研,王旭东.2003年美国心脏协会/美国心脏病学会华法林治疗指南概要.Chinese Journal of Medicinal Guide.2003,5(5):380-383.

    2 王宪德,丁力.华法林抗凝的并发症及相关问题.河北医科大学学报,2004,25(1):57-59.
     

  作者单位:250001山东省济南市市中区人民医院   

       250012山东大学齐鲁医院心外科


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