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儿科临床应用血管紧张素转换酶抑制剂的分析

来源:INTERNET 作者:张华 付思源 2005-8-10
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摘要: 大约40年前,科学家从蛇毒中发现了一种能防止缓激肽降解的缓激肽强化因子,其中含5~13个氨基酸的肽类混合物,可抑制血管紧张素转换酶(ACE),使血压降低。经过一系列分子重构,合成了目前的口服制剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI),ACEI中的一些基因与ACE中的锌结合,使血管紧张素Ⅰ转换为血管紧张素Ⅱ受阻,从而扩张......


   大约40年前,科学家从蛇毒中发现了一种能防止缓激肽降解的缓激肽强化因子,其中含5~13个氨基酸的肽类混合物,可抑制血管紧张素转换酶(ACE),使血压降低。经过一系列分子重构,合成了目前的口服制剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI),ACEI中的一些基因与ACE中的锌结合,使血管紧张素Ⅰ转换为血管紧张素Ⅱ受阻,从而扩张血管,减少外周阻力,使得血压下降,并减少心脏后负荷,改善心脏舒张功能,并降低醛固酮的分泌。该药于大约20年前开始应用于临床高血压及心力衰竭的治疗,随着对ACEI和肾素—血管紧张素系统(RAS)认识的不断深入和研究,了解到血管紧张素不仅存在于血液循环中,而且还存在肺、脑、肾脏、肾上腺、子宫等组织中,并发挥各种生理作用 [1]  。目前,ACEI已成为治疗小儿疾病的常用药物。小儿主要用于下列疾病。
   
  1 充血性心力衰竭

    充血性心力衰竭是儿科临床常遇到的问题,小儿心力衰竭时,交感神经系统(SNS)过度兴奋及RAS过度激活,儿茶酚胺大量分泌,致使心脏负荷薄代偿,心脏的β受体大量消耗,最终导致心肌对儿茶酚胺及正性肌力药物的敏感性降低,导致失代偿。同时,RAS被激活后,ACE活性增强,以致血管紧张素Ⅰ(AngⅠ)转变为血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)增多,导致循环阻力增加,并激活醛固酮系统,引起钠水潴留,使左室充盈压增高,加重心力衰竭。ACEI可阻断充血性心力衰竭(CHF)时SNS和RAS的过度激活,抑制ACE活性使AngⅠ生成减少,故可抑制心肌病理性增厚及心肌重构,切断CHF的恶性循环,改善CHF的预后 [2]  。
   
  先天性心脏病左向右分流病人由于血液动力学改变,肺循环血流量增加,左心室负荷增加,肺部长期处于充血状态,容易屡患呼吸道感染及心力衰竭。ACEI使体肺循环阻力降低,尤其是体循环血量减低较为明显,故为减少左向右分流而使心力衰竭缓解。ACEI在降低体循环阻力的同时也使血压下降,但因左向右分流减少,所以体循环血量及周围组织灌注增加,临床上并不出现低血压反应症状,这与非分流型CHF不同。ACEI对轻中重度心力衰竭均有显著效果,如果同时并用地高辛及利尿剂则疗效更佳,ACEI在改善心功能同时降低了病死率,延长了CHF患者的生命。

  2 肾脏疾病

    ACEI可扩张肾小球出球小动脉,降低肾小球滤过膜孔径,减少蛋白的漏出,还可阻滞AngⅡ对肾小球系膜细胞及内皮细胞的生成作用,防止肾小球毛细血管基底膜增厚,抑制炎性介质的活性,防止肾小球硬化,并有降低血脂作用。近年来,临床上用ACEI治疗急性肾炎,在消肿、降血压,减少尿蛋白降血脂等方面与对照组相比均有显著疗效,对激素或免疫抑制剂治疗无效的难治性肾病,可使以上疗效显著,并改善了肾功能,越来越多的资料显示ACEI用于治疗肾小球肾炎、原发性肾病、慢性肾功能衰竭,在降低高血压的同时,不仅可以减少尿蛋白,还可以阻止肾小球硬化的发展,延缓肾功能损害的速度,尤其受到临床医师的青睐。

    3 小儿高血压

    ACEI的降压机制主要是:(1)抑制组织及血管肾素———血管紧张素系统(RAS);(2)抑制循环内RAS;(3)减少内皮形成内皮素;(4)减少末梢神经释放去甲肾上腺素;(5)对脑干作用与激肽、β-内啡肽,加压素和心钠素等作用有关。ACEI对小儿各型高血压均有效,小儿继发性高血压占75%~80%,80%以上是肾实质病变,儿科主要用于婴幼儿主动脉狭窄伴高血压及肾实质性高血压,如急性肾小球肾炎、原发性肾病综合征、SLE肾病,主要是抑制ACE,阻断AngⅠ转化为具有收缩血管作用的AngⅡ,同时抑制血管舒张剂缓激肽的失活而达到扩张血管,降低血压的作用,是治疗肾性高血压的首选药物,如果与利尿剂、钙通道阻滞剂联合使用则效果更佳,但需注意的是ACEI对双侧肾动脉狭窄时会加重肾功能损害,故此情况时不可应用。

  4 小儿血管迷走性晕厥

    当小儿发生血管迷走性晕厥时,血浆中儿茶酚胺水平过度增高,可导致小儿心肌强烈收缩,并刺激心肌的C纤维,使迷走神经传出增加,血管扩张、血压下降,心率减慢,脑血流下降,进一步导致晕厥,此病ACEI可抑制AngⅡ的产生,从而抑制儿茶酚胺的分泌而发挥作用。

  5 小儿肺动脉高压

    当缺氧炎症及肺血流增加时,可使血管内皮细胞分泌大量内皮素,内皮素使肺血管强烈收缩,血管平滑肌增厚,使肺动脉压力增高,而肺动脉压力增高又刺激血管内皮素大量分泌,形成恶性循环,但在疾病早期即功能性肺动脉高压时,只要积极消除病因,并应用药物治疗,肺动脉高压可以逆转,一旦发展为不可逆的器质性肺动脉高压时,则各种药物均难于奏效。ACEI可减少AngⅡ的生成,使内皮素的 生成减少,并有清除氧自由基的作用,阻断上述的恶性循环,对继发性肺动脉高压的良好疗效,尤其对左向右分流型先心病导致的肺血管阻力增高,疗效最佳。左向右分流型先心病并肺动脉高压时,血浆肾素活性及AngⅡ浓度明显升高,应用ACEI后,肺动脉压下降,肺动脉阻力也降低,使左向右分流减少,肺动脉高压减轻。
   
  此外,ACEI也用于类风湿性关节炎,甲状腺机能亢进症、病毒性心肌炎等,随着人们对ACEI的进一步认识,其在小儿疾病的临床应用将会发挥更大的作用。

  参考文献
    
  1 Spinale FG,Holzgrefe HH,Mukherjee R,et al.Angiotensin converting enzyme inhibition and the progression of congestive cardiomyopathy.Cirˉculation,1999,92:564-568.

    2 Grobecker H,Heusch G,Strauer BE.Angiotensin and the heart.Basic res Cardiol,1999,88(Suppl1):1.
    

  作者单位:363000福建省漳州市医院


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