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开胸术后病人PCEA对内分泌和呼吸功能的影响

来源:INTERNET 作者:王丽珊 刁敏锐 庄少惠 2005-8-9
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摘要: 【摘要】 目的 探讨开胸术后PCEA对机体内分泌和呼吸功能的影响。方法 开胸手术患者32例,随机分为两组,Ⅰ组(PCEA组)16例,选择背景输入量3ml/h,PCA量3ml,锁定时间15min,PCEA药盒镇痛配方为布比卡因150mg+氟哌利多5mg+吗啡5mg加生理盐水稀释至100mg。Ⅱ组(肌注镇痛组)16例,术后疼痛难忍时肌注杜冷丁1mg/kg,重复......


    【摘要】 目的 探讨开胸术后PCEA对机体内分泌和呼吸功能的影响。方法 开胸手术患者32例,随机分为两组,Ⅰ组(PCEA组)16例,选择背景输入量3ml/h,PCA量3ml,锁定时间15min,PCEA药盒镇痛配方为布比卡因150mg+氟哌利多5mg+吗啡5mg加生理盐水稀释至100mg。Ⅱ组(肌注镇痛组)16例,术后疼痛难忍时肌注杜冷丁1mg/kg,重复2~3次。监测围麻醉期病人血清皮质醇、胰岛素和血糖,以及呼吸频率(RR)、分钟通气量(MV)和脉搏血氧饱和度(SpO 2 )的变化。结果 ⑴PCEA镇痛效果优于肌注镇痛,病人感觉良好。⑵镇痛期血清皮质醇和血糖浓度PCEA组明显低于MI组,PCEA组胰岛素和血糖相对稳定,MI组镇痛期胰岛素分泌增加和血糖浓度增加。⑶PCEA期病人呼吸平稳,MV和SpO 2 变化不明显,病人能及早咳嗽、排痰、深呼吸和转动体位,而肌注镇痛病人呼吸频率较PCEA病人明显快(P<0.05)。MV和SpO 2 下降明显,氧疗后恢复正常水平。结论 开胸术后应用PCEA能较好地调控患者的内分泌功能,抑制其机体应激反应,改善呼吸功能和提高术后康复质量。
   
  关键词 皮质醇 胰岛素 血糖 呼吸功能 术后镇痛 病人自控
     
     
  Effect of endocrine and respiratory function following patient-controlled  epidural analgesia(PCEA)for the patients after thoracic surgery  

  Wang Lishan,Diao Minrui,Zhuang Shaohui,et al.
   
  Shenzhen Luohu Maternity&Infant-Care Hospital,Guangdong518019.
   
  【Abstract】 Objective To evaluate the feasibility of patient-controlled epidural analgesia(PCEA)for the patients after thoracic surgery.Methods Thirty-two patient ASA classⅠ~Ⅱ,scheduled for thoracic surgery under general anesthesia,were randomly allocated to one of both groups respectively:PCEA group(n=16)and intramuscular analgesia(IM)group(n=16).The mixture of150mg bupivacaine+morphine5mg+fluoperido5mg+N.S100ml was administered post operatively for PCEA by a computer-driven infusion system,and group IM intramuscular pethiˉdine,anesthesia was given intermittently pethidine1mg/kg was maintained with cortisone,serum insulin blood sugar,and RR,Vt,SpO 2 monitored.Results ①In PCEA group the score of3.5ml,PCA dose of3ml and lookout time of30min in group PCEA the score of visual analog scale was significantly lower than that in group IM(P<0.01).②Serum insulin and blood sugar concentrations were kept stable(P<0.05)and serum cortisol level decresed markedly in PCEA group(P<0.05)during whole procedures.The levels of serum cortisol and insulin,and blood sugar were obviously lower during analgesia in PCEA group than those in IM group(P<0.05or0.01).③Respiratory rate(RR),minute volume of vevtilation(MV)and SpO 2 remained unchanged in PCEA group(P>0.05),but in IMgroup RR increased and MV and SpO 2 decreased dramatically(P<0.05or0.01).Conclusion After thoracic surgery PCEA can effectively applied to inhibiting postoperative stress and improving respiratory function.
   
  Key words cortisone insulin blood sugar respiratory function postoperative pain analgesia patient-controlled
      
  开胸术后病人疼痛剧烈,影响术后病人的恢复。笔者旨在观察开胸术后病人PCEA血清皮质醇、胰岛素和血糖,以及呼吸频率(RR)、分钟通气量(MV)和脉搏血氧饱和度(SpO 2 )的影响,并与术后肌注镇痛(MI)组对照,探讨开胸术后PCEA是否能明显改善术后呼吸功能和减轻疼痛所至的应激反应。

    1 资料与方法

     1.1 一般资料 开胸手术患者32例,男25例,女7例,年龄48~74岁,随机分为两组,Ⅰ组(PCEA组)16例,其中肺叶切除9例,食管中下段癌7例,Ⅱ组(MI)组16例,其中肺叶切除术8例,食管中下段癌8例。术前会诊,ASAⅠ~Ⅱ级,两组病人均无严重心脏疾患,无肺功能不全情况。

     1.2 麻醉方法 术前常规用药,入室后即用Dnmedn-Daˉtex多功能监护仪监测心率(HR)、心电图(ECG)、平均动脉压(MAP)、脉搏血氧饱和度(SpO 2 )、呼吸频率(RR)、呼末二氧化碳分压(PetCO 2 )及潮气量(TV)。建立静脉通道后,于全麻前行T 7~8  硬膜外间隙穿刺、置管,注入实验剂量2%利多卡因3ml,排除全脊麻及局麻药中毒反应。两组病人依次给予咪唑安定0.1mg/kg,芬太尼4μg/kg,维库溴铵0.15mg/kg及异丙酚2mg/kg,进行麻醉诱导,气管内插管,连接麻醉机机械通气,呼吸控制参数:潮气量8~10ml/kg,呼吸频率10~12bpm。麻醉维持用微量泵按异丙酚80μg/(kg·min)、维库溴铵1μg/(kg·min)速率输注,术中分次追加氟哌利多0.1mg/kg,芬太尼总量达10μg/kg,术中输入复方氯化钠、贺斯,部分病人输红细胞悬液。

     1.3 镇痛方法 Ⅰ组病人清醒拔管后,开始行PCEA,硬膜外腔给予吗啡2mg+氟哌利多2.5mg+0.375%布比卡因共6ml为负荷量,镇痛配方为布比卡因150mg+氟哌利多5mg+吗啡5mg加生理盐水稀释至100mg。背景输入量3ml/h,PCA量3ml,锁定时间15min,应用韩国产Automed-2300型电子镇痛泵,镇痛时间48h。Ⅱ组病人在术后疼痛难忍时肌注杜冷丁1mg/kg重复2~3次。

     1.4 标本采集及观测指标 术后专人随访,采用视觉模拟评分法(VAS)评分,VAS评分<3分为镇痛有效,3~7分为镇痛效果欠佳,7分以上为无效,询问并记录镇痛效果及其他情况。记录麻醉前、拔管时、术后4h、8h、24h的TV、RR和SpO 2 。于病人入室后麻醉前、术毕、术后次日晨补含糖液前采静脉血,由专人测定血清皮质醇、胰岛素和血糖。

     1.5 统计学处理 测定数据以均数±标准差(X±s)表示,组间比较用t检验,组内比较用方差分析,采用SPSS统计学软件处理,P<0.05认为差异有显著性。

  2 结果

     2.1 两组病人性别、年龄、体重、麻醉分级、手术时间、苏醒 时间差异均无显著性(P<0.05)。两组病人皮质醇、血糖、TV、RR的基础值组间差异无显著性。

     2.2 镇痛效果及用药情况 Ⅰ组术后镇痛均有效,VAS评分均在4分以下,镇痛用药量(95±5)ml。Ⅱ组VAS评分各时段明显高于I组(P<0.01〉。其中术毕8h,VAS评分最高达5.1±0.7。5%杜冷丁用量(3.3±0.9)ml,平均2.21次(见表1),围麻醉期皮质醇、胰岛素和血糖变化,(见表2),麻醉前、术后4h、8h、24h时TV、RR和SpO 2 的变化(见表3)。

     2.3 Ⅰ组术后皮质醇明显下降(P<0.05),组间比较(P<0.01),Ⅱ组胰岛素分泌明显增加(P<0.05),Ⅰ组变化不明显,I组血糖升高不明显,Ⅱ组血糖明显升高(P<0.05)。术后两组RR均增快,但Ⅱ组比I组明显。Ⅱ组TV明显减少(P<0.05〉,I组SpO 2 变化不大,Ⅱ组术后4h显著下降,8h、24h仍偏低,经吸氧后升至正常。
   
  表1 术后48h VAS评分 (略)
   
  注:与I组比较 ˇˇ P<0.01

  表2 围麻醉期血清皮质醇、胰岛素和血糖变化 (略)

  注:与麻醉前比较 ˇ P<0.05, ˇˇ P<0.01与I组比较, △ P<0.05, △△ P<0.01
   
  表3 围麻醉期V  T 、RR和SpO 2 的变化 (略)

  注:与麻醉前比较 ˇ P<0.05, ˇˇ P<0.01,与Ⅰ组比较, △ P<0.05, △△ P<0.01

  3 讨论

  开胸手术的创伤和术后疼痛可引起部分病人V/Q比例异常,肺顺应性和通气功能下降,继之发生术后肺不张、肺炎、缺氧和二氧化碳蓄积,因此术后良好的镇痛尤为重要 [1]  。肌注阿片类镇痛药,尽管能减轻病人术后疼痛,但因其镇痛持续时间短,镇痛不确切,并常引起嗜睡等副作用及反复用药等缺点而逐渐被PCEA或PCIA(病人自控静脉镇痛)所取代。从本文肌注镇痛组可以看出,肌注镇痛时间有 限,镇痛期恶心发生率较高,病人烦躁不安和间断呻吟。由于疼痛或不确切的镇痛限制了病人的呼吸运动,因而病人RR代偿增快,MV和SpO2 均明显下降。
   
  PCA已用于各种急性疼痛和术后腹部手术后镇痛 [2,3]  ,因其使用方便,镇痛可靠,安全自控等优点而被病人所接受。选用PCEA用于开胸病人术后镇痛。吗啡经过硬膜外给药后,可通过三种途径进入中枢神经系统内:(1)经硬膜外腔静脉丛到达脑内;(2)透过硬脊膜渗入脑脊液(CSF)到达脊髓后角罗氏胶质区;(3)渗入CSF后上行延髓网状结构,从而与中枢神经系统内μ受体结合,吗啡与阿片受体有很强的亲和力,故可产生强效的镇痛作用 [4]  。结果显示,镇痛病人呼吸平稳,MV和SpO 2 均在正常范围,即使术后早期不吸氧,也能维持机体呼吸参数正常,镇痛效果达99%,且能及早咳嗽、排痰,做深呼吸运动,自主改变体位,镇痛病人安静,无不适感,因而有利于伤口的愈合和呼吸功能的恢复。
   
  伤口剧烈疼痛或镇痛不全,不仅引起呼吸功能的改变,而且可引起促肾上腺皮质激素释放因子(CRF)和促肾上腺皮质激素(ACTH)分泌增加,促使糖皮质激素分泌加强 [5]  ,因而皮质醇可做为反映疼痛刺激的客观指标之一。疼痛期除皮质醇升高外,血糖也相应的升高,胰岛素随之分泌增加。有效的抑制或消除疼痛刺激,术后病人内分泌功能才能处于平衡状态。观察结果显示,应用PCEA病人血清皮质醇和血糖水平明显低于肌注镇痛病人,说明PCEA能有效抑制开胸术后疼痛刺激的传入,调控机体内分泌功能状态,有利于控制机体的应激反应,有利于病人的康复。 综上所述,开胸术后病人应用布比卡因150mg+吗啡5mg+氟哌利多5mg+生理盐水至100ml,能明显的改善术后呼吸功能和减轻机体应激反应,且镇痛效果确切,副作用小,安全有效。

  参考文献
    
  1 李仲廉.临床疼痛治疗学,天津:天津科学技术出版社,1994,331-333.

     2 Wiesel s,grillas R.patient-controiied analgesia after laparoscopic and open cholecylectomy,can I Anaesth,1995,42:37-39.

     3 Dawson PJ,libreri fc,Jones DJ,et al.The efficary of adding a continuˉous inteavenous morphine infusion to patient-controlled analgesia(PCA)inabdominal surgery.Anaesth Intersive Care,1995,23:453-455.

     4 王薇,赵国立,刘小颖,等.芬太尼和吗啡用于术后病人自控镇痛的药效学和血药浓度研究.中华麻醉学杂志,2003,419-422.

  5 傅诚章,林桂芳.糖皮质激素手术应激进展.国外医学·麻醉学与复苏分册,1995,16:205-207.
    
  作者单位:518019深圳罗湖妇幼保健院麻醉科
   
       515041汕头大学医学院第一附属医院麻醉科


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