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诊断2型糖尿病早期肾病的几点体会

来源:INTERNET 作者:张红 张晓辉 葛文言等 2005-8-9
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摘要: 糖尿病慢性并发症的防治是一项长期的工作,其中糖尿病肾病(DN)的防治更是贯穿糖尿病治疗的始终。糖尿病肾病是糖尿病最严重的和最常见的并发症,也是全身性微血管并发症之一,面对糖尿病肾病对病人的严重危害,正确的做出早期糖尿病肾病的诊断,对其进行及时干预治疗,以延缓病情进展为终末期糖尿病肾病是非常有意义的。......


   糖尿病慢性并发症的防治是一项长期的工作,其中糖尿病肾病(DN)的防治更是贯穿糖尿病治疗的始终。糖尿病肾病是糖尿病最严重的和最常见的并发症,也是全身性微血管并发症之一,面对糖尿病肾病对病人的严重危害,正确的做出早期糖尿病肾病的诊断,对其进行及时干预治疗,以延缓病情进展为终末期糖尿病肾病是非常有意义的。诊断早期糖尿病肾病的一个主要指标为尿白蛋白排泄率(UAE),由于此项检测方法在临床上有一定的局限性和非特异性,它会受到许多来自生理的,病理方面的影响,在做出糖尿病早期肾病诊断时,要综合分析,避免诊断方面的错误造成病人巨大的精神压力和不必要的经济负担,为此,笔者根据多年来的工作经验教训,浅谈一下关于诊断2型糖尿病早期肾病的体会。

  1 UAE概念

    当前普遍被临床医生广泛接受的诊断早期糖尿病肾病的一个主要指标UAE为20~200μg/min或30~300mg/24h。一次UAE不能做出早期糖尿病肾病的诊断,而持续的UAE才能确诊早期DN,持续UAE是指在1~6个月内3次尿标本的检测中,2次检查UAE为20~200μg/min,或3次以上检测的平均值达20~200μg/min,可诊断早期糖尿病肾病。并要排除各种因素的干扰,如是否有原发性高血压、原发性肾病,是否存在应激状态如发热、急性感染、酮症等。目前采用尿白蛋白指数即尿白蛋白排泄率/尿肌酐排泄率来校正(Alb/cr≥2.5mg/mmol)也成为早期糖尿病肾病的诊断标准。
   
  2 尿标本收集方法
     
  (1)随意尿:任何时间的标本。留取比较方便,但干扰因素较多。(2)24h尿:即早8点的尿丢弃,从8点以后的尿液至第2天早8点最后一次尿液,装在干净的容器内,记好总量留取30ml送检,准确性也较随意尿好。(3)定时尿:早6点排空尿液后,喝500ml温开水,1h后留取尿液。(4)夜间尿:睡眠期间的尿,加上第2天晨起后的第1次尿。方便、干扰因素较少。(5)白天尿:早晨6点起床后第1次尿丢弃,再留到晚睡觉前。
    
  在临床应用时,可选择不同的留尿方式,综合分析检测指标。排除各种生理及病理因素干扰。

  3 生理因素对UAE的影响
   
  (1)蛋白质及脂肪的摄入:在正常人,大量高蛋白、高脂肪一次摄入,可增加尿白蛋白的排泄率,但是暂时的,可逆的,可能与高负荷高蛋白导致的肾小球高滤过状态有关。因此在做UAE检查时要给予病人糖尿病饮食,避免高脂肪、高蛋白的摄入对UAE的影响。(2)钠盐及水的摄入:一些动物实验及临床研究报道,钠盐摄入增加可导致肾脏损害,钠盐的摄入会导致水的摄入量增加,使血容量增加,血压增加,加重肾脏负担,这些因素都会影响尿微量白蛋白的检测。也有报道数分钟内饮用大量的水(1L)可引起肾脏暂时的尿白蛋白排泄增加。(3)运动:正常人剧烈运动后,可引起尿白蛋白排泄增加,而糖尿病病人更为敏感。因而提示糖尿病病人在做UAE时,不要做中等程度以上的运动,采用晨尿、夜间尿可避免。与其相反,也有人提出可以将运动负荷作为筛选早期糖尿病肾病的一种方法。

  4 病理方面的因素

  (1)胰岛素抵抗 尿白蛋白的排泄受多种因素的影响,近年来越来越多的研究证明,微量白蛋白尿可能是代谢综合征的一个组成部分,微量白蛋白可能与肥胖、高尿酸血症、高血压、高血脂、高血糖共同存在。而胰岛素抵抗可能是这些相关因素的一个共同致病原因。(2)高血压 尿微量白蛋白受血压的影响最大。糖尿病病人与高血压并存给诊断糖尿病早期肾病造成混乱。而临床也证实糖尿病患者在血压升高时,多伴有尿微量白蛋白的出现,并随着年龄增加,病程延长而进展。从目前来看,靠尿蛋白增高来诊断糖尿病肾病,不是特异的,这要结合病史、实验室检查等资料方能做出正确诊断。(3)血糖 高血糖毒性越来越受到临床医生的重视。高血糖被认为是临床蛋白尿的一个危险因子,1993年美国DCCT结果已证实,严格控制血糖可使糖尿病并发症降低60%以上,但存在个体差异。(4)血脂 与高血压相同,糖尿病病人,多数情况下血脂浓度显著增加,高血脂促进血管壁的脂质沉积,促进动脉硬化形成。(5)其它 在有些疾病状态下,如泌尿系感染、原发性肾脏疾病、心力衰竭、肝脏疾患,应激状态如发热、外伤、酮症均可使尿蛋白增加。

    总之,能影响UAE的因素很复杂,UAE增加只是肾脏损害预测指标之一,具有一定的局限性和非特异性。特别是初诊糖尿病病人出现尿蛋白,无论微量蛋白尿还是临床 蛋白尿,不要轻意做出糖尿病肾病的诊断。要综合分析排除多方面的干扰因素,待血糖稳定后再做复查,才能正确做出早期糖尿病肾病的诊断。
   

  作者单位:132001吉林省吉林市医院


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