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围麻醉期心搏骤停心肺脑复苏13例的体会

来源:INTERNET 作者:汤和青 侯俊 陈春 2005-8-9
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摘要: 围麻醉期由于患者对术前准备、麻醉、手术的应激反应,及疾病本身的因素,易导致心搏骤停。我院自1993年7月~2003年5月对13例围麻醉期心搏骤停患者实施了心肺脑复苏(CPCR),其中完全复苏、恢复原工作10例。术中因缺氧及CO 2 蓄积致心搏骤停5例,因牵拉反射致心搏骤停4例,麻醉期间体位性低血压心搏骤停4例。4 心肺脑复苏......


    围麻醉期由于患者对术前准备、麻醉、手术的应激反应,及疾病本身的因素,易导致心搏骤停。我院自1993年7月~2003年5月对13例围麻醉期心搏骤停患者实施了心肺脑复苏(CPCR),其中完全复苏、恢复原工作10例。现将我们CPCR的体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 本组13例中男11例,女2例。年龄8~58岁,平均33.4岁。其中腭裂修补术、食道癌根治术、椎间盘切除术、甲状腺癌根治术、子宫切除术各1例,胆囊切除术、剖腹或剖胸探查术各4例,所有病例均采用气管插管全麻。术中因缺氧及CO 2 蓄积致心搏骤停5例,因牵拉反射致心搏骤停4例,麻醉期间体位性低血压心搏骤停4例。

1.2 心搏骤停的诊断依据 (1)心电监护显示为心室纤颤或心电波完全消失。(2)心音消失。(3)测不到血压。(4)不能触及颈、股动脉搏动。(5)脉搏氧饱和度(SpO 2 )进行性下降,颜面紫绀或创面暗紫,出血停止。

1.3 抢救方法 (1)立即纯氧控制呼吸,施行胸外按压(80~120次/min)。(2)迅速静注肾上腺素,首次0.5~1.0mg,无效加倍,每次给药间隔时间3~5min,直至自主心跳恢复。肾上腺素总量不超过0.2mg/kg。(3)200~300J胸壁电击除颤。(4)诊断心搏骤停后立即头部冰帽降温或配合药物降温,使肛温保持在32~34℃之间。(5)心脏复跳,循环稳定时开始脱水、利尿。(6)纳洛酮2.0mg加生理盐水20ml静脉推注,必要时0.5h重复使用。(7)机械通气,保持氧合,支持循环功能。(8)纠酸及全身治疗,防治多器管功能衰竭。

1.4 心肺脑复苏成功的标准 心电波形恢复,收缩压≥90mmHg,可明显触及大动脉搏动,SpO 2 在95%以上,自主呼吸恢复并维持足够气体交换量,则视为心肺复苏(CPR)成功。自主呼吸充分,瞳孔对光反射、角膜和痛觉反射全面稳定恢复,出现听觉和四肢协调运动,意识和视力恢复者视为脑复苏成功。痊愈出院并恢复原工作者为CPCR成功。

2 结果

13例患者中CPR成功12例,其中10例CPCR成功,2例因循环停止时间过长而致缺氧性脑损害无法逆转,长期处于植物人状态,最终死亡。1例患者为外伤性脾破裂,于脾切除术后在病区发生心跳骤停,CPR失败而死亡。复苏结果见表1。 表1 13例患者CPCR结果

3 讨论

3.1 肾上腺素在CPCR中的应用 本组13例患者一经诊断为心搏骤停便采用肾上腺素静注,CPR成功率为92%(12/13),CPCR成功率为76.9%(10/13),与国内外文献报道一致。我们初步体会肾上腺素是促使心脏复苏的首选药物,但剂量多少为宜尚有争论。在使用时应注意:(1)及早应用。大量资料表明,心搏骤停后CPR开始的时间对存活率起决定性作用,而肾上腺素及早应用可提高CPR的成功率。为了保证有效的人工循环与人工呼吸,我们在纯氧吸入和胸外按压的同时使用了肾上腺素,首次给药(0.5~1.0mg)后若无心脏复苏,则可加倍使用,提高了CPR的成活率。(2)应用剂量。常规剂量肾上腺素(0.002mg/kg)的血管收缩与舒张作用基本抵消,导致舒张压不变或稍下降,可能不利于心脏复苏。而大剂量肾上腺素(0.2mg/kg)收缩血管的作用占优势,在心脏按压时使主动脉舒张压明显提高,增加冠状动脉血流量,促进心脏复跳。(3)给药途径和间隔用药时间。本组病例均采用上肢静脉给药。有人认为经右锁骨下或颈内静脉注射肾上腺素的复苏效果更佳,但临床实施中静脉穿刺置管必然会影响有效的人工循环与呼吸的建立,甚至因此中断CPR,导致严重后果。因此临床上仍以上肢较大静脉给药为首选。鉴于肾上腺素的半衰期为8min,故用药时间间隔以3~5min为宜,这样可维持较高的血药浓度,充分发挥其心脏复苏的作用。

3.2 确保气道通畅的重要性 本组1例患者在气管插管全麻下行甲状腺癌根治术,因气管软化,术后拔管后气管塌陷致呼吸道梗阻,再次插管困难,终因窒息缺氧而心搏骤停。当时虽然进行了胸外心脏按压,但气管切开时间过长,不能保证有效的气体交换而致脑复苏失败。从这一沉重的教训中认识到,CPR主要是指在心搏骤停的现场立即建立有效的人工呼吸和心脏按压,两者缺一不可。否则即使立即心脏按压,也属无效CPR。麻醉和外科医师均应熟练掌握基本的急救操作,及时发现问题,及时进行有效处理。

3.3 脑复苏 CPR的最终目的在于脑复苏 [1] 。关键在于提高脑组织的氧供应,降低其氧消耗。

3.3.1 维持心、肺、肾功能 CPR后心功能常不稳定,大脑灌注压不足,脑血流减少,且易出现肺炎,肺水肿和急性呼吸衰竭等肺部并发症,致使气体交换障碍,PaO 2 低下。肾功能受损时,脱水难以进行,酸性代谢产物无法自尿中排出,脑水肿逐渐加剧,均对CPR后脑复苏不利。本组CPR成功后的病例采用多巴胺或间羟胺升压,MAP尽量维持在90~100mmHg,可保证脑组织满意的灌注压。全组病例均采用机械通气支持,改善氧合,监测动脉血气,使PaCO2 值在30~35mmHg,PaO 2 值在100mmHg以上,pH值在7.35~7.45之间,且常规留置尿管观察尿量,及时扩容或利尿,为脑复苏成功奠定了良好的基础。

3.3.2 降温脱水的经验 降温可降低脑的氧耗量,减轻脑水肿,降低脑疝的发生率,本组病例CPR的同时立即行头部冰帽,使肛温保持在32~34℃,10例病人意识完全恢复后去除冰帽,自然升温。心搏骤停期间头部降温,再循环恢复时的全身亚低温(34℃)能提高中枢神经系统的预后 [2] 。CPR后均进行了积极的脱水治疗,脱水采用的药物主要为甘露醇,剂量为0.5~1g/kg,每4~6h静脉推注。给予肾上腺皮质激素,纠正酸中毒并维持水、电解质平衡。

3.3.3 纳洛酮在脑复苏中的应用 本组病例均采用了纳洛酮静注,促使自主呼吸恢复,为提高脑复苏成功率起到一定作用。有研究表明,阿片受体拮抗剂———纳洛酮,不仅能防止心律失常,且能阻断阿片肽对中枢神经系统的抑制作用,稳定溶酶体膜,抗脂质过氧化,抑制中性粒细胞超氧化物释放 [3] ,其在CPCR中的重要作用已逐渐被人们认识。

围麻醉期发生心搏骤停后应在最短时间内迅速建立有 效的人工呼吸,恢复或建立辅助循环,重新保障心肺脑主要脏器的供血供氧,可提高CPCR的成功率。随着现代医学的发展,更多新技术、新设备(如膜肺技术等)已应用到CPCR中,为我们日常CPCR工作提供了参考依据。另外,重视术前病情估计,做好充分的术前准备,亦可减少术中心搏骤停的发生。

参考文献

1 王建.心肺脑复苏的研究与应用.生物医学工程学杂志,1998,15:73.

2 武钢.14例危重创伤急诊手术中心搏骤停的心肺脑复苏.急诊医学,1999,6:394.

3 孟庆.纳洛酮的基础研究与临床应用,第1版.北京:经济日报出版社,1996,209,6-10.

作者单位:443003三峡大学第一临床医学院宜昌市中心人民医院


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