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手术治疗慢性硬膜下血肿165例体会

来源:INTERNET 作者:张定平 谭绪云 张丽明等 2005-8-9
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摘要: 慢性硬膜下血肿(chronic subdural hematoma,CSDH)是神经外科的常见疾病,约占颅内血肿的10%,硬膜下血肿的25% [1] 。钻孔冲洗引流术是目前普遍认可的治疗方法,但仍有3%~37%的复发率 [2] ,且可出现气颅、颅内再出血、颅内感染、低颅压等并发症。3 头颅CT检查 165例全部行头部CT检查,其中单侧血肿148例(左侧68......


    慢性硬膜下血肿(chronic subdural hematoma,CSDH)是神经外科的常见疾病,约占颅内血肿的10%,硬膜下血肿的25% [1] 。钻孔冲洗引流术是目前普遍认可的治疗方法,但仍有3%~37%的复发率 [2] ,且可出现气颅、颅内再出血、颅内感染、低颅压等并发症。我们从1993年10月~2003年10月收治此类病人165例,现结合文献报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组165例中男132例,女33例,年龄5~85岁,平均61.6岁。有明确外伤史者112例,其中跌伤65例,车祸伤30例,其它17例。病程3周~1.5年,平均2.5个月。

 1.2 临床表现 头痛、头晕110例,呕吐48例,不同程度偏瘫130例,视力减退30例,大小便失禁28例,各种精神症状(反应迟钝、记忆障碍、智力障碍及定向障碍)112例,浅昏迷8例,嗜睡45例,锥体征阳性46例。

1.3 头颅CT检查 165例全部行头部CT检查,其中单侧血肿148例(左侧68例,右侧80例),双侧血肿17例。血肿呈低密度79例,混杂密度46例,等密度27例,高密度13例。

2 治疗及结果

本组病人经单孔引流+生理盐水冲洗78例,双孔引流+生理盐水冲洗72例,术中引流出酱油样含有血凝块液体后反复冲洗血肿至冲洗液清亮时为止,然后置管径为4.0mm硅胶管,外接引流袋,持续引流3~5天。骨瓣开颅切除血肿外膜15例,常规生理盐水冲洗后置管引流。随访3~6个月,按Glasgow预后评分(GOS):优良152例,中残12例,死亡1例。术后并发硬膜下积气25例,其中单孔16例,双孔9例;硬膜下积液10例,其中单孔6例,双孔4例;血肿复发6例,其中单孔2例,双孔4例;脑内血肿2例,颅内感染1例。

3 讨论

3.1 术前注意事项 CSDH的治疗虽然较为简单,但其发病机制至今尚无定论 [3] ,术前应重视全身凝血功能检查,如发现凝血功能障碍,应查明原因并纠正凝血功能后再行外科治疗。本组1例术前血小板70×10 9 /L,未被重视,术后并发脑内血肿,经输注血小板后行骨瓣开颅血肿清除术,术后痊愈,推测可能由于血肿量大,引流速度过快,致颅内压迅速下降而引起脑内血管撕裂所致。

3.2 手术方式的选择 颅骨钻孔引流由于手术简单,疗效显著,已成为治疗CSDH的经典方法。具体采用双孔或单孔引流我们的体会是:一般单孔引流适用于液化较完全的血肿,在头颅CT表现为低密度。血肿量大、范围广,占3个脑叶以上,血肿呈混杂密度,需对口冲洗引流时采用双孔,双孔的前后位置在血肿的肿腔内前后缘约2cm处,其中一管置于最低处,另一管置于最高点,这样既能保证引流通畅,又能减少气颅发生率。对CT表现为高密度或多房性者,钻孔引流血块易阻塞引流管或引流不彻底,应采用骨瓣开颅清除血肿。本组有2例术前CT示高密度表现,拟行钻孔引流,因引流不畅,术中临时改开骨瓣清除血肿。

3.3 手术中注意点 (1)术中应加强无菌观念、规范操作、防止污染,有作者报道空气中致病菌经引流管逆行进入残余血肿腔并发隐球菌感染 [3] 。(2)颅孔不能过于靠近血肿边缘,否则插冲洗管时,易损伤脑组织,甚至插于脑组织内,引起硬脑膜下或脑内血肿。(2)术中冲洗应有耐心,反复冲 洗,以达到彻底清除的目的。(3)导管过于粗硬或冲洗压力过大可导致血肿包膜及脑皮质损伤,引起硬膜下血肿。最好选用质地较软的硅胶管,以管径为4.0mm的硅胶管为宜。不可盲目用导尿管测量血肿腔大小,如在冲洗中发现有新鲜血液流出,应扩大骨窗,寻找出血部位。(4)引流管出口缘颅骨应咬一骨槽以避免引流管受压或打折。(5)结束手术前应通过引流管向血肿腔内注入生理盐水以排出颅内空气,并用头皮夹夹闭引流管,逐层缝合头皮后再开放引流。

3.4 术后注意事项 (1)术后采用头低脚高位(15~20°)体位引流,若为单侧可采用偏向血肿侧的头低位引流。(2)每日静脉输入等渗液体3000ml左右,连续3天,禁用脱水药。(3)术后1~5天复查CT,血肿消失后拔管,少量积气无需特殊处理,只要积气对大脑没有明显占位效应,气体多在2~3周内自行吸收,不会形成张力性气颅 [4] 。(4)术后引流管24h后仍引流出陈旧性血液或血凝块可注入尿激酶治疗,操作简单,不受条件限制,并发症少 [5] 。(5)腰椎穿刺放液有进一步降低颅内压增加术后血肿复发的机会,脑脊液过多流失也不利于受压脑组织的恢复,故在引流术早期不应做腰椎穿刺术。

 参考文献

1 薛庆澄.神经外科学,第1版.天津:天津科学技术出版社,1990,157-159.

2 杨朋范,王如密,江基尧,等.手术治疗慢性硬膜下血肿318例.中华创伤杂志,2000,16(8):475-477.

3 陈锦东,曹培英,沈承澜,等.慢性硬膜下血肿钻孔引流术后少见并发症1例.上海医学,1999,22(7):448.

4 孟少华,高丽英,李耀泽,等.颅骨钻孔引流治疗慢性硬膜下血肿的经验及教训.中国微侵袭神经外科杂志,2003,8

(1):39.

5 兰宗铭,何建国,林栋梁.微创手术治疗慢性硬膜下血肿(附128例总结).中华神经外科疾病研究杂志,2003,2(2):162.

 作者单位:418008湖南怀化解放军第535医院


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