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连续性血液净化治疗急性心肌梗死并发多器官功能障碍综合征1例临床分析

来源:INTERNET 作者:武翔 冯爱桥 黄 勇 2005-8-9
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摘要: 近年来,连续性血液净化(CBP)的发展为重症患者的救治提供了赖以生存的内稳态平衡,成为重症监护病房的主要治疗手段之一,现将我院应用CBP成功治疗1例急性心肌梗死并发MODS报告如下。心电图提示急性下壁、右室、后壁心肌梗死,Ⅲ°房室传导阻滞。入院诊断:急性下壁、右室、后壁心肌梗死,Ⅲ°房室传导阻滞,心源性休克。......


   

多器官功能障碍综合征(MODS)是危重病人死亡的重要原因之一。近年来,连续性血液净化(CBP)的发展为重症患者的救治提供了赖以生存的内稳态平衡,成为重症监护病房的主要治疗手段之一,现将我院应用CBP成功治疗1例急性心肌梗死并发MODS报告如下。

患者,男,54岁。因胸骨后持续闷胀感10h,加重0.5h伴心悸、出汗入院,既往否认有心、肝、肾疾病史。入院体检:体温36.3℃,脉搏44次/min,呼吸21次/min,血压测不出。神志恍惚,皮肤湿冷,皮肤及巩膜无黄染,双肺未闻及干湿性罗音,心率44次/min,心音低钝,未闻及病理性杂音,腹部平软,无压痛,肝脾未触及,病理反射及脑膜刺激征 未引出。辅助检查:WBC15.5×10 9 /L,N58.9%,RBC3.52×10 12 /L,HGB139g/L,PLT139×10 9 /L。血清:LDH302U/L,CK371U/L,CK-MB17.8U/L,α-HBDH157U/L,AST117U/L,心肌酶学标志物阳性,钾、钠、氯、钙、尿素氮、肌酐正常。心电图提示急性下壁、右室、后壁心肌梗死,Ⅲ°房室传导阻滞。入院诊断:急性下壁、右室、后壁心肌梗死,Ⅲ°房室传导阻滞,心源性休克。

患者入院后病情危重,心肌酶谱进行性升高,并出现MODS。治疗主要采取以下措施:(1)急性心肌梗死、心源性休克、Ⅲ°房室传导阻滞:立即给予镇静、尿激酶溶栓、扩容、改善微循环等处理,并安装临时心脏起搏器。入院5h,患者突发室颤,叹气样呼吸,意识丧失,经予电击除颤、利多卡因、呼吸兴奋剂等心肺复苏处理,意识逐渐恢复正常,心电图提示窦性心律,心率62次/min(自搏与起搏心律交替),用多巴胺血压维持在70~90/40~60mmHg。

(2)MODS:患者入院当日呕血约100ml,加用西咪替丁等保护胃粘膜药无效,以后每1~2日解黑色糊状大便约50~100g,查大便潜血阳性。入院后尿量逐渐减少,用速尿治疗无效。血尿素氮、肌酐、血钾进行性上升,第3日无尿,并出现神志恍惚、昏迷、呼吸深大,双肺可闻及湿罗音,皮肤瘀斑,黄疸。

实验室检查:血清CO 2 Cp17mmol/L,血浆渗量248.84mosm/kg·H 2 O,Na + 114mmol/L,K + 7.72mmol/L,Cl -85.3mmol/L,Ca 2+ 2.05mmol/L,ALT547U/L,AST237U/L,LDH2096U/L,CK4213U/L,HBDH1240U/L,CKUB113U/L,TP65.0G/L,ALB27.3G/L,TB34.7μmol/L,DB14.6μmol/L,BUN22mmol/L,SCr821μmol/L,PT23.7s(正常对照12.1~14.9s),INR1.97(正常对照0.9~1.1),APTT82s(正常对照23~40s),FBG0.88g/L,3P试验阳性。

根据以上情况分析,患者急性心肌梗死并发心源性休克、心律失常、急性肾功能衰竭、肝功能损害、脑水肿、肺水肿、酸碱平衡失调、水及电解质紊乱、消化道出血、DIC。CBP治疗:入院第3日经股静脉插管,用Prisma机器,AN69膜滤器行床旁连续性静脉血液透析滤过(CVVHDF)治疗,每日12~18h。置换液和透析液配方:在Prot置换液配方基础上钠由120mmol/L逐渐增加到140mmol/L。先用无钾置换液或透析液,根据实验室检查结果调整钾含量及碳酸氢钠含量。抗凝剂:采用小剂量低分子肝素抗凝。治疗量:置换液2000ml/h,透析液1000~2000ml/h。超滤量:400~600ml/h。营养支持疗法:输入新鲜血浆、脂肪乳等及积极
抗感染治疗。

CVVHDF治疗4h以后,血钾降至4.8mmol/L,血钠逐渐回升,第2日神志由昏迷转为恍惚、烦躁,肺部湿罗音消失,电解质正常。第3日尿量200ml,无大便。第4日神志清醒,尿量900ml,拔除临时心脏起搏器,心率90~100次/min,窦性心律,律齐。停用多巴胺,血压维持在115~120/75~85mmHg,第5日尿量达2210ml,大便正常,呼吸平稳,血压、脉搏正常。BUN7.1mmol/L,SCr184μmol/L,PT14.3s,INR1.17,APTT37.4s,PLT258×10 9 /L,心肌酶谱、肝功能逐渐恢复正常。遂拔除股静脉导管,停止CVVHDF治疗。继续营养、支持、对症治疗2周后康复出院。

讨论:该例患者急性心肌梗死并发MODS,治疗时心肾功能的恢复至关重要,对预后影响极大,我们及时安装了临时心脏起搏器,采用溶栓治疗,维持了有效循环,防止了心肌梗死面积的进一步扩大。应用CVVHDF治疗,圆满的替代了肾功能,清除了尿毒症毒素,对各脏器功能恢复也有显著影响:(1)采用中心静脉插管不额外增加心脏负荷;CBP能持续、缓慢、稳定的超滤,对血浆渗透压和有效循环血量 影响小;低温置换液和透析液使外周血管收缩,血管阻力增加,有利于维持血压;高度生物相容性的AN69膜导致的血膜反应较小,对补体系统和中性粒细胞影响较小,膜的吸附和大剂量对流可清除部分中分子炎症介质和血管活性物质 [1] ;由于容量负荷的平衡、酸中毒和电解质紊乱的纠正、心肌抑制因子的清除等原因,使心肌梗死、心律失常逐渐好转,血压趋于稳定。(2)CBP能有效清除内毒素,消除肺间质水肿,改善微循环和实质细胞携氧力,从而改善氧利用度 [2] ;低温液体可使患者气体交换量减少,二氧化碳产生量也减少 [1] ,酸中毒纠正了以后,肺过度通气得到改善,最终改善肺功能。(3)CBP能进行营养支持需要高强制性的液体输入,为患者肠外营养治疗提供了条件,防止了氮质代谢失衡。酸中毒、氮质血症及电解质紊乱的纠正、容量负荷的减轻,使肠粘膜淤血及水肿消失,消化功能逐渐恢复。(4)CBP时通过吸附和对流可清除血小板活化因子,输血等营养物质补充及纠正内环境紊乱,有利于凝血机制的改善,造血系统功能恢复。多器官功能障碍综合症患者,出血乃是致死的重要原因,因此正确使用抗凝剂至关重要,低分子肝素抗栓作用强,抗凝作用较弱,出血危险性小。本例在治疗过程中应用低分子肝素抗凝,出血逐渐好转,凝血功能恢复正常,治疗经过顺利。(5)血制品输注可提高患者免疫功能,CBP对炎症介质的清除也起到免疫调节作用 [3] 。(6)通过低温、纠正酸中毒及电解质紊乱、持续缓慢超滤、清除组织因子,从而降低了颅内压,减轻脑水肿,改善或恢复了中枢神经功能。(7)该例患者的高钾血症是急需解决的问题,C
BP能迅速有效调整血钾浓度,而此优点是其他传统内科疗法所无法比拟的,低钠血症的处理在本例中比较棘手,纠正过快易引起中枢系统脱髓鞘,纠正过慢又可能导致脑水肿加重,甚至造成永久性的神经损害,根据患者病情,我们在CVVHDF治疗中通过调整置换液钠离子浓度,有计划的升高血钠,首先使钠离子浓度迅速升高到安全水平(120mmol/L),然后缓慢提高钠离子浓度,并通过清除氮质产物及全面纠正水、电解质紊乱,避免脑水肿加重。

治疗中我们的体会是:急重症并发MODS时应早期应用CBP治疗,原发病须及时有效处理,各学科应通力合作,治疗方案应个体化。

 参考文献

1 谢红浪,季大玺,刘玉亭,等.连续性肾脏替代治疗在老年多器官功能衰竭综合症治疗中的应用.肾脏病透析与肾移植杂志,1999,8(5):491.

2 王质刚,马青,郭王,等.从肾脏角度认识全身炎症反应综合征.内科急危重症杂志,2000,6(1):51-53.

3 王质刚.连续性肾脏替代疗法的进展及其临床应用.肾脏病透析与肾移植杂志,1998,10(5):474-475.

作者单位:432100湖北省孝感市中心医院一内科


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