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老年人肺部感染的痰标本取材方法及电子支气管镜治疗分析

来源:INTERNET 作者:潘全兴 丁 毅 林少忠 李常林 黎 群 谢 凯 2005-6-15
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摘要: 【摘要】 目的 探讨提高老年病人肺部感染的痰标本取材方法以及电子支气管镜对老年人肺部感染的治疗认识。 方法 回顾性分析2002年1月~2004年12月114例老年肺部感染的痰培养及药敏结果、治疗结果。病人分二组,A组为电子支气管镜取痰培养、肺灌洗加静脉抗生素治疗。B组为自然咯痰法、静脉抗生素治疗。...


  【摘要】 目的  探讨提高老年病人肺部感染的痰标本取材方法以及电子支气管镜对老年人肺部感染的治疗认识。 方法  回顾性分析2002年1月~2004年12月114例老年肺部感染的痰培养及药敏结果、治疗结果。病人分二组,A组为电子支气管镜取痰培养、肺灌洗加静脉抗生素治疗;B组为自然咯痰法、静脉抗生素治疗。 结果  A组与B组的临床疗效进行比较,A组疗效优于B组两组总有效率比较P<0.01。 结论  老年人肺部感染以G - 杆菌为主要致病菌,肺灌洗加静脉抗生素治疗疗效显著。值得临床推广应用。

    The method to obtain the phlegm sample and analyzing treatment effect by electronic bronchoscope in old people's pulmonary infection

    Pan Quanxing,Ding Yi,Ling Shaozhong,et al.

    Leliu Hospital,Shunde District,Fushan City,Guangdong Province528322.

    【Abstract】 Objective To discuss the method to obtain the phlegm sample and the treatment efficacy by elec-tronic bronchoscope in old people's pulmonary infection.Methods Retrospective analyze the result of phlegm cul-ture and test drug sensitivity and treatment efficacy in114cases of pulmonary infection in old peaple from20021to200412.These cases were divided to two groups.A group were cultivated phlegm and obtained the phlegm and lung lavaged by electronic bronchoscope and infused anti-infective angent,and B group were natural expectoration and in-fused anti-infective angent.Results The effectiveness of group A is superior than the group B,P<0.01.Conclu-sion G-bacilli was the main pathogenic bacteria in old people's pulmonary infection,and the treatment efficacy was singnificant by lung lavage and infusion anti-infective agent,and it is worth to extend in clinic.

    【Key words】 old people pulmonary infection phlegm sample electronic bronchoscope treatment

    世界卫生组织的统计资料表明,感染仍是人类健康的杀手,占世界人口死因的32.7%。其中急性呼吸道感染(主要是肺炎)为感染性疾病的首位,在肺炎的治疗中抗生素发挥了至关重要的作用,但由于抗生素的广泛应用、滥用,原先对抗生素敏感的菌株产生耐药性,已成为普遍现象。临床实践中,对抗生素的选择需同时考虑以下几个因素:药物的临床疗效、耐药性、安全性、耐受性及毒副作用、合理应用、用药的方便与否以及治疗的费用 [1] 。老年人有多种合并症,必须充分、全面考虑个体的差异如年龄、感染程度、全身状况等等因素。而且肺部感染的病原菌多元化,经验性治疗盲目性大,病原学诊断对临床进行抗生素治疗非常重要,但痰的取材过程受口腔菌群污染等多种因素的影响,所以探讨可靠、有效的痰标本取材方法是取得准确病原学诊断的前提。而肺部感染的介入治疗如经电子支气管镜进行肺灌洗经多年应用安全可靠,故精心选择敏感抗生素,用适当的剂量及有效的治疗方法,才可提高肺部感染的治愈率。现将2002年1月~2004年12月在我院呼吸内科及ICU住院治疗的114例老年人肺部感染患者的痰标本取材方法及电子支气管镜治疗情况报告分析如下。

    1 资料与方法

    1.1 对象 114例老年患者均为肺部感染,经病史、体格检

    查、X线胸片及痰培养确诊。男75例,女39例,年龄最大88岁,最小60岁,平均年龄76岁。其中合并肺心病28例,脑血管病13例(其中昏迷病人8例),合并糖尿病22例,合并冠心病14例,合并高血压9例,同时合并糖尿病、冠心病、高血压5例,无合并症23例。114例患者中有发热89例。

    1.2 方法

    1.2.1 取痰方法 48h内不用抗生素。分自然咯痰法及经电子支气管镜取痰法,随机分成二组,A组58例,B组56例,A组用电子支气管镜取痰;B组为自然咯痰法。

    1.2.1.1 自然咯痰法 为患者入院后清晨3次漱口或口腔护理3次后用力咳出气道深处第一口痰,标本立即送检。1.2.1.2 电子支气管镜取痰及治疗方法 用奥林巴斯Q240型,防污染样本毛刷(PSB),注意PSB保持无菌但不能用杀菌剂涂抹或消毒。术前禁食6~8h,术中开通输液通道,按支气镜常规检查准备,心电临护及监测血氧饱和度,急救药械准备,神志清醒病人口腔麻醉,昏迷病人不用麻醉。病人经鼻道管吸入纯氧,治疗前要求血氧饱和度达85%以上。电子支气管镜进入过程不负压吸引及气道内注射麻醉剂,选择一侧通畅鼻腔进镜或经口进镜,进入至声门,稍停留即刻进入气管,镜身位于气管中间,观察各级气管情况,进入病灶引流支气管取材后将毛刷、内套管退回外套管,用乙醇消毒外套管后剪去内外套管顶端,将毛刷伸入装无菌生理盐水的试管内充分振荡,标本即时送检作细菌定量培养。昏迷病人均用电子支气管镜取痰法。取材完毕视气道位置对有较多痰液的支气管先以较低压力进行负压吸引清除气道分泌物后,第一次用37°无菌生理盐水30~50ml+丁胺卡那霉素0.2g(或庆大霉素8~12U)进行支气管—肺灌洗,每次注入5~8ml后吸出,反复2~3次,根据患者的痰量及耐受程度进行。必要时加入地塞米松。以后根据药敏结果用敏感抗生素对病变肺段进行肺灌洗,视病情2~3天一次。治疗中、前后血氧饱和度变化见表4。

    1.2.2 细菌培养与药敏方法 仪器为法国ATB细菌鉴定分析仪(Biomerieux ATB Expression),培养基、培养瓶、鉴定试条、药敏试条等均采用法国梅里埃公司原厂产品。按痰培养及药敏的步骤操作。

    1.3 观察指标 症状、体温、体征、胸片、血常规,血氧饱和度、住院时间。

    1.4 疗效标准 痊愈:咳嗽、咳痰等症状消失,体温正常,肺部罗音消失,X线胸片炎性阴影消失或有条索状阴影;好转:咳嗽、咳痰减轻,体温正常,肺部无罗音,X线胸片炎性阴影未完全吸收;无效:仍有咳嗽、咳痰,体温正常或仍有发热,肺部有罗音,X线胸片为炎性阴影不吸收或增多。

    1.5 统计学方法 数据采用χ 2 检验,P<0.05为差异有显著性。

    2 结果

    2.1 痰液培养及药敏情况 见表1、表2。用支气管镜取痰培养细菌总株数157株,自然咯痰法培养细菌总株数26株。

    2.2 疗效情况 见表3~5。

表1 痰液培养情况(略)注:有9例(7.9%)培养无细菌生长,本研究未对军团菌进行检测。

表2 主要药敏试验结果 (略)

     表3 A组与B组体温、血常规(略)注:A组与B组比较P<0.05

     表4 A组治疗前后血氧饱和度比较(略)注: 1) 与治疗前比较P>0.05; 2) 与治疗前比较P<0.05

    表5 A组与B组的疗效比较(略)注:A组与B组比较P<0.01

2.3 住院时间 最长20天,最短10天,平均14天。

     3 讨论

     老年患者机体免疫功能差,住院前已服用多种抗生素,给条件致病菌以引起感染的机会。本地区经济发达,大多数老年人使用抗生素起点高、剂量大及凭经验用药等等使呼吸道菌群失调,体内耐药现象严重,往往对多种抗生素耐药。抗生素滥用是导致常见呼吸道病原体对抗生素耐药的主要原因,无选择地使用抗生素显然可增加医疗费用,且产生较多的有害作用,使呼吸道菌群对抗生素的敏感性降低 [2] 。根据病原学及药敏试验结果选择抗生素最理想,能采取针对性用药,既能收到疗效,又可以避免抗生素的毒副作用,但因病原菌的培养与药敏鉴别需一定时间,且痰的采样因方法及技术等多种因素的影响,结果并不可靠,临床医师只好凭经验用药,易造成二重或三重感染,但我们认为经验用药也需在疗程中继续进行病原学的监测,及时根据细菌培养及药敏结果调整治疗方案。呼吸道病原体采样及诊断和药敏试验对于调整最早的经验性用药具有十分重要的指导价值 [3] 。我们认为经验用药应该建立在临床医师对本地区的流行病学资料如常见病原菌对抗生素的耐药情况了解的基础上,而且要强调在经验治疗前,仍可用痰液涂片判断病原菌为革兰阴性或阳性菌。肺部细菌感染目前临床上大多仍以咯痰以痰液作为病原和药敏标本,但准确的检测应从纤支镜取标本 [4] 。痰培养,特别是多次培养发现同一种致病菌,对病原菌的确定和抗生素的选择更有参考价值,但实际上,通过自然咯痰法难以获得高质量,无污染的痰标本,而应用防污染样本毛刷(PSB)经支气管镜获取的下呼吸道标本较自然咯痰法是相对高质量的痰标本,对临床治疗有积极意义。我们之所以用PSB取痰培养,因其防污染特异性60%~100%,采样敏感性70%~100%。疑有菌血症时,与血清标本培养同时进行。电子支气管镜可达病灶引流支气管提取痰液标本作细菌培养及药敏,表1表明经支气管镜取痰培养结果与自然咯痰法比较差异有非常显著性(P<0.01),且培养出的致病菌以革兰阴性菌占绝对优势,其中以铜绿假单胞菌居首位,其次为大肠矣希菌、不动杆菌、克雷白杆菌,我们注意到不动杆菌较我们以往培养的菌群有增多趋势,且阴沟肠杆菌对环丙沙星的敏感率降低。表2亚胺培南对大多数革兰阳性菌及革兰阴性菌的敏感率在90%以上,与文献报道一致,显示亚胺培南仍是临床非常有效的抗生素。而对革兰阳性菌,头孢他定的抗菌活性较亚胺培南、丁胺卡那霉素稍弱,环丙沙星对克雷伯杆菌的敏感性较好。但国内已有报道泰能、头孢他定等对铜绿假单胞菌有交叉耐药性。在A组无效的4例病人除同时合并糖尿病、脑血管病外,在疗程中再次进行药敏试验显示对泰能、头孢他定等产生耐药。对于老年肺部感染,及早确立病原学诊断及药敏是正确选择抗生素的先决条件。我们认为用正确方法培养出致病菌对临床用药具有重要的指导意义,有利于医护人员确定正确的治疗方案,减轻患者负担。表2表明应用电子支气管镜进行支气管—肺灌洗加静脉抗生素治疗较单纯静脉抗生素用药差异有非常显著性(P<0.01)。根据敏感抗生 素经支气管镜对病变肺段进行支气管—肺灌洗,有力促进病灶吸收,缩短了疗程,减少全身抗生素用药,明显提高老年肺部感染病人的治愈率,总疗效达92.5%。对多种抗生素耐药的铜绿假单胞菌,病人疗程要足够长,以免复发,但易造成真菌感染。我们注意到文献报道院内获得性肺炎的致病菌以真菌感染占第一位 [5] 。所以对用药可能超过2周的我们用大蒜素防止霉菌性二重感染。所以认为应加强支持治疗,加强病人的口腔护理,必要时以制霉菌素25万U+生理盐水3ml内涂口腔2~3次。我们一般用胸腺素或丙种球蛋白提高病人的免疫力,配合抗生素治疗。在进行电子支气管镜操作时,操作医师必须根据患者的全身状况估计操作所需时间,并在术前做好充分准备,且同患者沟通增加患者对支气管镜治疗的信心。因解释工作是检查成功与安全的关键,检查时高超技术固然必不可少,友好与信任的气氛同样重要 [6] 。多数患者能很好配合电子支气管镜的治疗。对操作医师轻巧、迅速地完成操作非常重要。常规病例在进镜中SpO 2 会有所下降,这是由于支气管镜进入气道后通气横径减少,同时出现的咳嗽更减少通气量所致 [7] ,所以我们在治疗过程中,用较高浓度纯氧经鼻道管吸氧及监护血氧饱和度,在本组13例脑血管病人中,因气道痰液阻塞明显,在治疗中经吸痰血氧饱和度很快升高,全身状况改善明显。事实上,老年人往往气道分泌物较多,粘膜受刺激少。表3示进行电子支气管镜治疗时,血氧饱和度较治疗前降低,P>0.05,治疗后血氧饱和度明显较治疗前升高,P<0.05,但因术前准备充分,无严重并发症出现,均顺利完成支气管镜的治疗且无明显并发症。对老年人肺部感染的治疗,除了积极治疗基础病,加强支持治疗,消除干扰呼吸道屏障功能的因素外,选择有效、安全、低毒的抗生素及正确有效的治疗方法,并监测用药过程如血常规、尿常规、肝肾功能等,可明显改善预后,降低病死率。本研究结果表明,在监护下用防污染样本毛刷(PSB)经电子支气管镜取痰培养结果可靠、准确,对病原菌有很高的诊断价值,可避免盲目的不合理用药,用敏感抗生素经电子支气管镜进行肺灌洗,可减少静脉抗生素用量及病人的住院时间、减少院内感染的机会,且对老年肺部感染患者并无严重并发症,值得临床推广应用。

    参考文献

    1 William R,Bishai.抗菌药物耐药时代社区获得性呼吸道感染的合理治疗.国外医学·呼吸系统分册,2003,23(6):331.

    2 李春元编译,李梓校对.抗生素治疗常见呼吸道感染的误区,世界临床药物,2003,24(6):373.

    3 王晓丹,瞿介明.抗菌药物的经验性用药—呼吸道的经验用药,中国临床医生,2002;30(7):387.

    4 陶仲为.呼吸道细菌感染的抗生素选用.医师进修杂志,2003,26(10):55-56.

    5 林志益,张霞芬.医院感染542例病原菌分布的临床研究,中华医院感染学杂志,2004,14(10):1166.

    6 廖宁逊,李增烈摘译.消化内镜检查的安全问题与对策.中华消化内镜杂志,1998,3:185-186.

    7 陈莉文,肖波.老年人慢性心脑疾病并肺感染的纤支镜治疗.中国内镜杂志,2003,9(4):55.

    作者单位:1528322广东省佛山市顺德区勒流医院
    510080广州市达安临床检验中心


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