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腹腔镜胆囊切除184例临床体会

来源:INTERNET 作者:廖玉华 胡盘林 王得奇 2005-6-13
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摘要: 我院2002年6月~2004年5月共完成腹腔镜胆囊切除术184例,现回顾如下。1 一般资料 腹腔镜胆囊切除手术184例,男67例,女117例,年龄18~76岁,平均年龄47岁。慢性结石性胆囊炎163例,急性结石性胆囊炎2例,胆囊息肉17例,慢性无结石性胆囊炎2例。既往有腹部手术史25例,其中阑尾切除术12例,腹股沟疝修补术5例,剖宫产术7......


  我院2002年6月~2004年5月共完成腹腔镜胆囊切除术184例,现回顾如下。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料 腹腔镜胆囊切除手术184例,男67例,女117例,年龄18~76岁,平均年龄47岁。慢性结石性胆囊炎163例,急性结石性胆囊炎2例,胆囊息肉17例,慢性无结石性胆囊炎2例。既往有腹部手术史25例,其中阑尾切除术12例,腹股沟疝修补术5例,剖宫产术7例,胃大部切除术后20年1例。合并高血压病18例,糖尿病3例。

    1.2 手术方法 本组患者均采用气管插管,全麻。闭合性建立二氧化碳气腹,压力为1.8kPa。应用美国史赛克电子腹腔镜及配套器械操作。118例采用四孔技术,66例采用三孔技术。手术时间为30~160min。

    2 结果

    本组184例,4例中转开腹,其中1例萎缩性胆囊炎,2例胆囊颈管结石嵌顿,因反复炎症,Calot三角紧密粘连不能分离,解剖不清,1例因Calot三角脂肪堆积并炎性反应。1例术后并发胆漏,经再次开腹于肝下间隙置管引流。余均顺利痊愈出院。

    3 讨论

    腹腔镜胆囊切除术因其手术创伤小,手术时间短,病人痛苦轻,胃肠功能恢复快,瘢痕小等良好效果,乐于被患者接受。从1991年在我国大陆开展以来,迅速波及全国。已成为胆囊切除的金标准。如何预防、减少并发症,降低中转开腹手术,是初期开展腹腔镜胆囊切除术面临的首要问题。我们的体会如下。

    3.1 手术人员的配备 腹腔镜胆囊切除术与传统开腹手术不同,二维成像平面的视角,手术医生从立体到平面视觉要有一个适应过程。这就要求必须有相对固定的手术医生,且通过正规腹腔镜的培训,有丰富的开腹手术经验。

    3.2 适应证的选择 我院在开展初期只限于胆囊息肉,B超了解胆囊外形轮廓清晰,壁厚0.5cm以下,胆绞痛发作较少,体形偏瘦,胆囊颈管无结石嵌顿作为腹腔镜胆囊切除术的对象。随着手术熟练程度的增加,适应证逐步放宽。

    3.3 出血的预防及处理 腹腔镜胆囊切除术出血发生率为0.2%~2.09%,甚至高达8.65% [1] 。腹腔镜胆囊切除术中最棘手的问题是出血,手术医生对胆囊动脉的来源及其走向,以及它的多变性要有充分的认识。未上钛夹切断导致胆囊动脉回缩,胆囊动脉骨骼化后钛夹滑脱,胆囊动脉前后分支较早,只扎一支导致另一支出血,钛夹钳闭胆囊动脉用力过猛或反向用力等。一旦出血会立即影响我们的操作视野,如不能正确处理,就可能造成进一步的胆管、肠管或大血管损伤。此时,思想上要保持冷静,不能盲目钳夹,应用吸引器吸引或小纱块压迫,仔细辨认解剖结构后,再钳夹处理。保护完整的胆囊床,防止过深伤及肝组织致肝中静脉损伤,出血难以控制。胆囊切除后胆囊床地毯式电凝,能有效防止术后出血。

    3.4 胆道损伤的预防 胆道损伤后并发症多,往往术中不能及时发现,损伤位置也较高,常伴有高频热灼伤,因而处理比较困难。会给病人带来极大痛苦,生活质量明显下降。刘永雄等对1992年10月以前国内先期开展腹腔镜胆囊切除术的28家医院3986例进行分析,胆道损伤13例,其中撕裂伤4例,横断6例,肝总管2例,副右肝管1例,发生率0.32%,胆道并发症发生率0.6% [2] 。在腹腔镜胆囊切除术中我们体会到,仔细辨认“三管一壶腹”的结构,在解剖中用抓钳把胆囊管向外向下牵引,使胆囊管与胆总管成直角,这样比较容易辨认三管 [3] 。否则很容易将胆总管误认为胆囊管将其切断,特别是胆总管较细时。因此,在钳夹和切断任何管道结构时,必须放松牵引使之恢复原位,以便确认。电凝使用不当,易致胆管壁的热损伤。解剖Calot三角时以冷分离为主,热分离为辅更为安全 [4] 。如急性胆囊炎Calot三角解剖不清,显露困难时,先游离胆囊壶腹,辨认胆囊管的延续部位,分离出胆囊管并紧靠胆囊壁游离,不必刻意游离三管一壶腹的结构。

    3.5 残留结石的预防 术中如发现胆囊管较粗,胆囊内为多发小结石,我们的体会是先用一钛夹夹闭胆囊颈管胆囊侧,靠胆总管侧剪开胆囊颈管,用分离钳由胆总管向胆囊管方向挤压胆囊颈管,直到胆汁流出通畅。

    3.6 中转开腹 中转开腹并不是手术的失败,适时的中转开腹能有效的避免手术并发症发生。我们有1例就是在开展初期怕中转开腹导致胆道损伤,教训是深刻的。

    3.7 引流 合理的引流是手术成功的关键。在腹腔镜开展初期引流的指征应放宽。引流有利于术后观察排出肝下间隙积血、积液,了解出血、胆漏等情况。

    3.8 合并症的处理 年龄并不是行腹腔镜胆囊切除术的障碍,相反腹腔镜胆囊切除术的微创性更有利于老年患者术后的恢复。糖尿病病人的血糖控制在9mmol/L以下。高血压病人血压控制在160/90mmHg以下行腹腔镜胆囊切除术是安全的。

    参考文献

    1 陈训如.腹腔镜外科理论与实践.昆明:云南科技出版社,1995,143-146.

    2 刘永雄,纪文斌,冯玉泉,等.电视腹腔镜胆囊切除术(国内资料汇编).中华外科杂志,1993,31(7):390-391.

    3 黄晓强,冯玉泉,黄志强,等.腹腔镜胆囊切除术的并发症(附39238例分析).中华外科杂志,1997,35(11):654-656.

    4 陈训如,周正东,秦兴陆,等.腹腔镜胆囊切除术处理Calot三角的几个问题.普外临床,1993,8:70-72. 

      作者单位:437300湖北省赤壁市人民医院普外科


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