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老年人疼痛问题处理

来源:INTERNET 作者:冯新华 王力波 2005-6-13
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摘要: 【摘要】 老年疼痛分癌性疼痛与非癌性疼痛,其症状不论其病因,在诊治上都颇费周折。由于老年人疼痛的特点及特殊性的生理变化,感知能力减退,对阿片类药物比较敏感,所以对疼痛的处理就不能按一般人对待。本文重点讨论老年人出现疼痛症状应如何正确处理。尤其对阿片类药物和非类固醇消炎镇痛药的使用作了重点阐述。...


  【摘要】  老年疼痛分癌性疼痛与非癌性疼痛,其症状不论其病因,在诊治上都颇费周折。由于老年人疼痛的特点及特殊性的生理变化,感知能力减退,对阿片类药物比较敏感,所以对疼痛的处理就不能按一般人对待。本文重点讨论老年人出现疼痛症状应如何正确处理。尤其对阿片类药物和非类固醇消炎镇痛药的使用作了重点阐述。

    慢性非癌性疼痛(Non Cancer Chronic Pain,NCCP)和癌性疼痛(Cancar Pain,CP)是临床常见的症状,尤以老年人多见,许多患者将疼痛作为需要医疗服务的首要因素。然而由于主观上对疼痛治疗重视不够,对药物成瘾性等副作用心存顾虑,客观上药物控制过于严格等原因,现实生活中有许多NCP与CP病人未能得到充分的治疗,所以,病人因疼痛而变得心情压抑、焦虑、烦闷等。消除和减轻老年人的疼痛,不仅能提高其日常活动能力,对睡眠、情绪有显著的改善作用,也使老人综合生活质量得到提高。基层护理人员处理老年疼痛问题并不容易,即使给予止痛药物还必须考虑种种因素。例如与年龄有关的药理变化、毒性反应以及配伍用药物的作用等。

    1 老年人疼痛的特点

    疼痛是伴随现有的或潜在的组织损伤而产生的生理和心理因素复杂结合的主观感受。慢性疼痛为持续很长时间的疼痛,甚至在损伤愈合后仍持续存在。(1)老年患者常有多种疾病同时并存,所以其中任何一种疾病都可以解释老年患者的症状。(2)老年患者的反应不敏感,而且他们的精神因素也起很大的作用。所以,他们有时会较少地诉说疼痛感觉和影响疼痛的因素。例如,老年人发生的无痛性心肌梗死和腹膜炎,他们可能将症状归于其它并存疾病。(3)有些疾病的隐袭性可延误诊治,如风湿性多肌痛,不典型的心绞痛。(4)老年病人的疼痛由不可治愈性疾病引起的较为多见,如晚期癌症

    2 增龄与痛觉

    增龄引起生理变化,并直接影响病人痛觉和对止痛药的反应。痛觉、鉴别疼痛的反应都因增龄和老化而减弱,而且对止痛药物也不引起明显行为变化。不过老人对阿片类止痛药物敏感,即使是正常剂量1/3至1/4仍有明显作用。老人用止痛药,止痛的作用较大是因为消除较慢而不是作用本身的增强。老人对药物副作用特别敏感,尤其阿片类药物的抑制呼吸作用。非类固醇类抗炎药物(NSAID)虽然常使用,但也象阿片类药物一样可引起毒性反应,如胃肠道出血或出现可逆性氮质血症等。

    3 如何对老年人疼痛的评估

    老年人之诉疼痛时,医护人员了解有关评估有重要意义。

    3.1 首先应相信病人的疼痛之诉 有时可询问家属或看护人员来证实病人诉说的疼痛情况。疼痛的严重程度可用五级分类描述(0级是“无痛”;4级是“极度疼痛”),或应用视觉模拟疼痛评分[VAS]

    3.2 老年人疼痛必需留有较详细的观察书面记录 包括疼痛发生的时间(T)、程度(I)、持续时间(D)和解剖部位(S),疼痛强度、频率、性质、部位和使其增强或减弱的任何因素的详细描述。医生和护理人员对疼痛描述也应用上述五级分类或VAS连续记录,以便确定疼痛客观变化以及在应用各种治疗方法时明确疗效。

    3.3 评估各种因素 当病人诉述疼痛时还应评估其心理和社会因素某些文化背景。

    3.4 对疼痛的检查 必须仔细、绝不能草率,但又要深切了解诊断措施的局限性,如多发性骨髓瘤患者,骨扫描可能是正常的,只有反复多次观察才能充分发现溶骨性损害。对病程和疾病的范围也要充分评估,特别是晚期患者,例如患的是骨关节炎或癌症,这就比早期会有更多与疼痛有关联的问题。

    3.5 处理疼痛症状 在评估和诊断过程中,必须同时处理疼痛症状。有时观察和检查需要时间,在这段时间里,让病人忍受疼痛是不许可的。

    3.6 找出病因 疼痛只是症状而不是诊断,找出造成疼痛的病因再设计治疗方案而且应与病人及其家属商量实施。

    3.7 评定疼痛及其演变 在治疗过程中不断重新评定疼痛及其演变,并注意利用仪器来评估疼痛,对了解治疗效应才有帮助。

    3.8 根据变化及时调整治疗 对疼痛的观察和评估是一持续过程。病因学和疼痛表现及其并发症在同一患者是可以变化的,应根据变化调整或更换治疗方法。

    4 应用止痛药物治疗

    止痛药物一般可分成三类,即非阿片类止痛药;阿片类止痛药;镇痛药。

    4.1 非阿片类止痛药 非阿片类止痛药是处理轻度疼痛第一线药物,它主要包括扑热息痛和非类固醇抗炎药(NSAID)例如阿斯匹克、布洛芬、苯氧苯丙酸、萘普生等。通常可口服,遵医嘱服用不致出现依赖性或耐药性。但这类药物有封顶作用,即增大药量至一定程度镇痛作用不再增强,但个体差异较大。

    4.1.1 药物选择 NSAID通常用于中等程度的疼痛、剧痛时可与阿片类药物合用,药效有附加作用,NSAID用于骨痛以及伴有炎症的疼痛,NSAID有潜在性致胃肠道溃疡的可能,干扰血小板聚集,老人短时间服用可出现可逆性氮质血症。

    4.1.2 逐渐加量 根据量效关系NSAID的剂量开始应用时先用少量,然后每周逐渐增加剂量,找出封顶作用的量。对于老年患者来说,最初剂量应该是推荐量的1/2至2/3,具体剂量可逐渐增加。

    4.1.3 用NSAID治疗骨关节疼痛 有时需要12周以后才能观察出药效。癌症患者、慢性疼痛,试药时间可以短些,通常一周即可确定药效。

    4.1.4 用NSAID的个体差异 由于患者个体差异,如果用某NSAID没有止痛作用可以改用其他NSAID,改药之前必须肯定患者是按规定服药的。

    4.1.5 NSAID的副作用 (1)对胃肠道有刺激性和易致消化道溃疡;(2)血小板机能障碍引起出血;(3)肾功能损害;(4)CNS毒性反应包括眩晕、焦虑、瞌睡、耳鸣和神经错乱(意识模糊)。

    4.2 阿片类止痛药 阿片类止痛药达到封顶作用时就出现毒性反应,阿片类止痛药常用于缓解严重的疼痛,主要与 神经系统多种阿片受体起复杂作用。吗啡作用于特异的阿片受体产生止痛作用,而阿片拮抗药则阻滞吗啡在受体上起作用,但是激动-拮抗药的作用则取决于具体情况。吗啡激动剂最广泛地应用于镇痛,治疗慢性癌痛的首选药物仍是口服吗啡,虽然哌替啶用于慢性疼痛治疗,长期服用哌替啶可引起代谢产物在体内堆积,其中去甲哌替啶可引起中枢兴奋。同样,服用美散痛时也应注意此问题。由于美散痛的半衰期长达15~30h,长期服用美散痛能导致药物堆积,临床上引起过量镇静甚至昏迷。奇曼丁(曲马多)在其结合μ-阿片受体的浓度下具有抑制神经摄入单胺能力,这不同于典型的阿片类药物,提示其治疗慢性疼痛的可能性;又由于其具有较低的抗胆碱能作用和镇静作用,这提示其耐受性较三环类抑郁药或抗惊厥药高。与传统的阿片类药物副作用相比,奇曼丁引起便秘、欣快感、呼吸抑制及镇静作用小的多,非持异性中枢神经系统表现(如恶心、呕吐、眩晕),两者相类似,因此,尤其适用于对许多药物耐受性较差的老年患者。

    5 成瘾问题

    使用阿片类止痛药物的主要顾虑是害怕成瘾。Faff注意到成瘾是一种行为模式,如果使用得法,出现成瘾和心理依赖的发生率不超过0.1%,但是真正的机体依赖还是可见的,由于生理状态的改变长期用止痛药物,可突然因停药而出现戒断状态症状,不要把机体的依赖性与成瘾混淆。

    6 使用阿片类药物注意事项

    (1)给药一定要了解药理学特征。(2)注意到副作用:中枢神经系统的副作用:嗜睡、镇静、恶心、呕吐、激动、焦虑、恶梦、欣快感、烦躁不安、抑郁妄想、幻觉和呼衰等。非中枢神经系统的副作用有口干、便秘、出汗、瘙痒、尿潴留等。(3)交替使用阿片止痛药防止病人耐药的发生。不完全耐药时停止这种药,改另外一种阿片类药物仍能提供止痛作用,可选用其半量再“滴定”使用剂量。(4)老年病人特别注意个体差异。(5)不使用安慰剂来评估疼痛。

    7 社会心理治疗缓解老年病痛

    近年来研究表明,慢性疼痛和精神抑郁有一定联系,因为疼痛易继发精神抑郁和丧失劳动能力的现象是常见的,因此,再治疗疼痛的同时,心理治疗也非常重要。根据报道,心理治疗能减少止痛剂服用剂量,缓解疼痛,改善机体功能。在药物和物理治疗的同时,我们通过与病人的交流,了解其社会文化背景,以判断其情绪、气质、认知对疼痛的影响消除对治疗的不利因素。向患者说明治疗疼痛的基本原则,鼓励坚持锻炼,引导患者正确看待所发生的事情和身体感觉,重建对问题的认识与看法,改变对疼痛的反应,提高疼痛的阈值。

    参考文献

    1 李红艳,李世红,卞春华.老年患者慢性疼痛的特点及护理对策.承德医学院学报,2003,2:131.

    2 Enck RE生活能自理老人疼痛问题.Geriatics,1991,46(3):49-58.

    3 武江,杨保中.奇曼丁治疗老年人慢性非癌疼痛的临床观察.大同医学专科学校学报,2003,1:12-13.

    4 Herrk对老年人疼痛评估.J Gerontol Nurs,2002,28(1):20.

    作者单位:130000吉林省长春市传染病医院
    130000吉林大学第一医院泌尿外科


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