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多囊卵巢综合征中西医结合诊疗浅议

来源:INTERNET 作者:薛颖芝 刘海涛 2005-6-13
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摘要: 多囊卵巢综合征(polycystic ovarian syndrome,PCOS)于1935年由Stein和Leventhal首先报道,故又称Stein-Leven-thal综合征。其临床特征为月经稀发甚至闭经、多毛和肥胖,游离睾酮和黄体生成素(LH)/卵泡刺激素(FSH)增高,双侧卵巢增大且包膜厚质坚韧,因排卵障碍而导致不孕。其治疗原则应为软化卵巢、降低雄激素、诱......


  多囊卵巢综合征(polycystic ovarian syndrome,PCOS)于1935年由Stein和Leventhal首先报道,故又称Stein-Leven-thal综合征。其临床特征为月经稀发甚至闭经、多毛和肥胖,游离睾酮和黄体生成素(LH)/卵泡刺激素(FSH)增高,双侧卵巢增大且包膜厚质坚韧,因排卵障碍而导致不孕。其治疗原则应为软化卵巢、降低雄激素、诱发排卵。

    1 病因和发病机制

    目前,PCOS的病因和发病机制尚不清楚。多数研究认为,PCOS是代谢与内分泌紊乱的疾病,涉及内分泌、代谢、遗传、免疫等诸多因素。雄激素过多和持续无排卵是基于下丘脑-垂体-卵巢轴、肾上腺及周围脂肪的内分泌活动异常,其致病机制可能由于同时存在于卵巢和肾上腺中作为雄激素形成酶的细胞色素的功能失调。卵巢内高雄激素浓度抑制卵泡成熟,引起发育中卵泡闭锁,不能形成优势卵泡,很多小卵泡分泌雌激素,故PCOS患者兼有高雌激素状态,但以雄激素过多占优势,高雄激素是PCOS最具有特征的表现 [1,2] 。由于下丘脑弓状核脉冲分泌GnRH幅度增加,使PCOS患者几乎都有LH水平上升,但FSH并不与LH同步增加,这可能由于高雌激素水平和卵泡产生的抑制素协同的负反馈作用。约25%的PCOS出现高催乳素血症,也可能为高雌激素对垂体反馈所致。由于LH水平上升又促进卵巢及肾上腺分泌雄激素,遂进一步形成雄激素过多、持续无排卵的恶性循环。目前认为,PCOS病因可能与高胰岛素血症和胰岛素抵抗有关。黑棘皮症是胰岛素抵抗的标志。胰岛素抵抗和代偿性高胰岛素血症与肥胖相关,PCOS肥胖患者20%有葡萄糖不耐受或明显的糖尿病。中医认为,PCOS主要涉及及肾虚及痰湿两方面,肾虚是内因,痰湿侵袭、阻滞胞宫是外因,二者互为因果作用于机体而致病,故中医治疗原则为补肾化痰、软坚散结。

    2 PCOS的诊断

    国际上诊断PCOS标准已获一致,排卵异常、高雄激素症、盆腔超过PCO征三方面中符合二者,并除外其他引起高雄激素症的疾病,已被公认为诊断PCOS的标准 [3] 。为此,除临床症状外,应做一段时间的基础体温观察确认排卵异常;测定血内分泌,雄激素升高、LH升高或LH/FSH≥2作为诊断PCOS的标准之一,肥胖患者血LH水平可以不高;B超改变作为诊断PCOS的基本标准之一已得到普遍承认,PCOS超声声像表现为一侧卵巢内有8个以上直径<10mm的卵泡,沿卵巢包膜下呈车轮状排列,卵巢中央为回声增强的间质组织,卵巢常增大。单一超声PCO征不等于PCOS,超声检查还可观察子宫内膜形态,判断是否须行子宫内膜活检。腹腔镜检查可见卵巢增大,包膜增厚,表面光滑呈灰白色,有新生血管。包膜下显露多个卵泡,但无排卵征象(排卵孔、血体或黄体)。腹腔镜检查不是诊断PCOS的常规手段。诊断时还应该了解患者有无代谢异常,包括血压、血促甲状腺激素水平、空腹血胰岛素及血糖、血脂等。

    3 PCOS的治疗

    PCOS的治疗措施因患者年龄、主诉有无生育要求而异,核心是降低体内雄性激素的生成。有生育要求的患者要促排卵、促生育。

    3.1 一般治疗 降低体重为治疗多囊卵巢综合征的基本原则。措施主要为低卡饮食和坚持运动。

    3.2 药物治疗

    3.2.1 孕激素或口服避孕药 醋酸环丙孕酮、炔雌醇合剂(Diane-35)具有很强的抗雄性激素作用,同时又有很强的孕激素作用,可抑制垂体分泌促性腺激素,特别是LH的分泌。而且醋酸环丙孕酮、炔雌醇合剂可以增加肝脏合成的性激素结合蛋白,降低游离的雄性激素。在诱导、促排卵治疗前对睾酮水平增高的患者,可联合使用醋酸环丙孕酮、炔雌醇合剂及雄激素受体拮抗剂安体舒通(每天40~80g),可改善患者对促排卵的反应性,对减少流产的发生有一定好处 [4] ,还可调整月经周期、预防或对抗内膜增生。

    3.2.2 氯米芬(clominphene,CC) 又称克罗米芬,是用于促排卵治疗PCOS的首选药物。一般主张于月经周期或撤药性出血的第五天开始应用,初始剂量以每天50mg为宜,共5天。若无效时,按每次50mg的方式逐渐增加CC用量,每天最大剂量不宜超过250mg。每天50mg或100mg治疗5天的妊娠率相似,若每天剂量超过100mg,可明显增加其副作用,但妊娠率并无明显升高。若BBT、B超等方式证实有排卵及黄体功能正常,按上述方案治疗3~5个周期。若高剂量CC治疗3~4个周期仍无排卵,则考虑为CC治疗无效。CC治疗周期中,排卵前LH峰可出现于末次CC后的5~10天,应指导患者于末次服药5天后的1周内隔日性交。当给予高剂量CC治疗无效时可合并使用HCG,其原理为诱导月经中期排卵前LH峰。一般主张于停用CC后5~7天给予HCG10000IU,以促发卵泡最后成熟及排卵,并维持黄体功能。其成功的关键在于确定用hCG的时间,较精确的方法是通过血E 2 测定,当E 2 ≥300pg/ml或B超下优势卵泡直径>17~18mm后24~36h注射HCG,一般于注射后32~36h排卵,可令患者在此期间连续两天性交。多个卵泡达到成熟期或卵巢直径>6cm时,不应加用HCG。由于CC的抗雌激素作用,可以影响宫颈粘液性能,干扰精子穿行宫颈,还可影响子宫内膜增生,不利于着床。在治疗周期的第10~16天可加用倍美力(premarine)0.625mg/d,以纠正上述雌激素不足的现象,增加受孕机会。CC在增加FSH分泌的同时也增加LH的分泌,过多的LH影响卵子质量,从而导致患者排卵率高而妊娠率低,对于这种情况可以先使用黄体酮来纠正。

    3.2.3 纯促卵泡生成素(pFSH) 若CC增加剂量到150mg/d,5天,仍无排卵,则FSH低剂量缓增方案为二线选 择。FSH开始剂量为37.5IU/d,每7天增加37.5IU,直到有成熟卵泡发育。小剂量纯促卵泡素的使用明显改善治疗结果(减少多卵泡发育、降低注射HCG时血中E 2 浓度,增加排卵率、减少卵泡过度刺激综合征和多胎妊娠发生率。

    3.2.4 胰岛素增敏剂 二甲双胍治疗后血胰岛素、雄激素、低密度脂蛋白-胆固醇、血压降低,与克罗米芬合用后排卵率、妊娠率高于单用克罗米芬。应用二甲双胍治疗PCOS患者已受到人们关注。但应注意胃肠道副作用、除外肝肾疾病。

    3.3 中药 补肾养血、活血化瘀、软坚散结,行气导滞 [5] 的中药,使卵巢尤其是卵巢包膜软化,与克罗米芬合用治疗PCOS所致的不孕,疗效明显高于单纯的克罗米芬治疗。实验研究表明,补肾活血中药对PCOS的生殖内分泌失调有良好的调节作用。用中西医结合的方法可取长补短,协同增效,值得临床推广。

    3.3.1 中药主要成分 熟地10g,山药20g,菟丝子20g,制何首乌10g,陈皮10g,皂刺6g,胆南星6g,茯苓20g,清半夏10g,仙灵脾10g,地龙10g,土鳖虫10g,丹参20g,神曲10g,生山楂30g。

    3.3.2 治疗效果 经总结在北京新兴医院中西药结合治疗的210例PCOS患者,皆在治疗3~6个月经周期后进行统计。BBT或B超监测排卵,排卵率达89.7%,6个月的累计妊娠率为68.5%。

    3.4 手术治疗

    3.4.1 腹腔镜手术 适用于严重PCOS对促排卵治疗无效者。在腹腔镜下对多囊卵巢用电凝或激光技术穿刺打孔,每侧卵巢打孔4个为宜,既能获得90%排卵率和70%妊娠率,又能减少粘连形成。

    3.4.2 卵巢楔形切除术 剖腹探察时先确定诊断,然后将双侧卵巢楔形切除1/3组织,以降低雄激素水平,从而减少多毛症状,提高妊娠率。现已少用。

    参考文献

    1 Piltonen T,Koivunen R,Rerheentupa A,et al.The enhanced androgen secretion in polycystic ovary syndrome persist the whole reproductive life.Abstracts of the19th Annunal Meeting of ESHRE,Madrid,Spain,2003,43.

    2 Loughlin T,Cunningham S,Moore A,et al.Adrenal abnormalities in polycystic ovary syndrome.J Clin Endocrinil Metab,1986,62:142-147.

    3 张以文.多囊卵巢综合征的现代概念.妇科内分泌诊疗新近展研讨会,2004,58.

    4 庄广伦.多囊卵巢综合征的助孕策略.中华妇产科杂志,2003,38:484.

    5 孙阳.中西医结合治疗难治性多囊卵巢综合征13例.实用中西医结合杂志,1997,19(10),920.

    作者单位:072750河北省涿州市立医院妇产科(△ 中医科)


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