有机磷农药中毒死因分析及防范措施
摘要：1996年以来，我们收治了有机磷中毒患者248例，积累了丰富的抢救经验，其中不乏失败的教训，现就可能出现的死因及必要的防范措施加以分析，现报告如下。 1 有机磷农药中毒死因分析 1。1 重度中毒、呼吸肌麻痹，医院设备差、无抢救条件者 有机磷农药中毒后，随中毒轻重程度可先后出现M样症状、N样症状及中枢神经系统症状。......
1996年以来，我们收治了有机磷中毒
248例，积累了丰富的抢救经验，其中不乏失败的教训，现就可能出现的死因及必要的防范措施加以分析，现报告如下。
1 有机磷农药中毒死因分析
1.1 重度中毒、呼吸肌麻痹，医院设备差、无抢救条件者 有机磷农药中毒后，随中毒轻重程度可先后出现M样症状、N样症状及中枢神经系统症状。重度中毒者除M+N样症状外，还可出现中枢神经系统症状。一旦出现呼吸肌麻痹或呼吸心跳骤停时，若无呼吸机、心脏起搏、除颤器及监护仪等先进设备，单靠徒手进行心肺复苏是很难救活病人的。
1.2 洗胃过程中病人猝死 洗胃是抢救口服毒物中毒的有效方法之一，但在洗胃过程中也发生有猝死的病例，其原因有:
1.2.1 操作者未经严格专业训练或实习，插胃管技术不熟练及动作粗暴 插管时将胃管误入气管，当病人出现呛咳时，不能分析呛咳原因及早纠正，而盲目注入洗胃液;或插管深度不够，注液速度过快，量过多时，注入液直接进入或反流至气管，导致窒息或急性肺水肿、急性左心衰而死。
1.2.2 未询问病人的既往病史 如胃癌或胃及十二指肠溃疡病人，洗胃时注入量过多，速度快，使原病变处溃疡面受损穿孔，致急腹症而死亡。
1.2.3 未严密观察病人的整体情况 重度中毒者，病人呈昏迷状态或出现呼吸肌麻痹，呼吸微弱或心跳骤停，而操作者只顾洗胃，忽视了观察全身情况，结果洗胃结束或未结束，病人已死亡。
1.3 抢救用药不当
1.3.1 阿托品用量不足 出现“假阿托品化”时误认为已达阿托品化，减量过早，很容易造成反跳使治疗
为困难甚至死亡。“假阿托品化”即阿托品用量不足却出现瞳孔散大、烦躁不安、心率加快等阿托品化指征。造成此现象的原因有:（1）部分中毒者发现早，就诊快，毒物吸收尚未达高峰，短时间内大剂量阿托品（10mg）注射后即出现明显的阿托品化表现，但随着毒物的继续吸收，逐渐显示阿托品用量不足。（2）膀胱胀满急需排尿时可烦躁不安。（3）脑水肿时，患者可因头痛、恶心呕吐等出现烦躁不安。（4）有的中毒后机体在应激状态下交感-肾上腺系统紧张性增高，出现心率加快、烦躁不安等。
1.3.2 阿托品过量 （1）部分医生对因阿托品用量不足而死亡的病例印象深刻，存有“宁可过量，不可不足”的观点，结果矫枉过正导致阿托品中毒而死亡。（2）抢救人员经验不足，盲目滥用阿托品，或与胆碱酯酶复活剂联用后未适当减用阿托品剂量，致阿托品中毒。（3）小儿误服者，阿托品用量掌握不准导致中毒。
1.3.3 未早期联合使用胆碱酯酶复活剂和阿托品 如抢救中两者未早期足量应用，不易尽快达阿托品化，可因用量不足而死亡。也可因联合后未掌握好两者的用量，导致阿托品中毒而死亡。
1.4 有并发症存在
1.4.1 脑水肿 如不及时脱水降颅压，可使意识障碍逐渐加重、反射性心率减慢、呼吸减慢、甚至死亡。
1.4.2 酸中毒 严重有机磷中毒时，由于支气管痉挛及呼吸道分泌物增加，明显影响气体交换，加之肌肉震颤，微循环障碍，故均有不同程度的酸中毒。阿托品在酸性环境下解离度增加，脂溶性降低，不易透过细胞膜及血脑屏障，并且在酸性环境下，胆碱酯酶活性下降，Ach水解速度减慢，阿托品不易显效，临床上难以出现阿托品化，如不及时纠正酸中毒，症状会逐渐加重甚至死亡。
1.4.3 血容量不足与组织缺氧 血容量不足使血流缓慢，组织中阿托品血药浓度相对降低，不能充分发挥抗胆碱作用，而且组织缺氧引起或加重脑水肿和酸中毒，使阿托品效应低下Ach堆积，症状不能得到有效的控制而死亡。
2 防范措施
2.1 严密观察病情，合理用药 早期足量应用阿托品及胆碱酯酶复活剂，尽快达阿托品化。严重中毒伴有呼吸肌麻痹，尽早气管插管或气管切开，使用呼吸机，以确保氧供。若医院设备不全，应及时行人工呼吸并立即联系转入附近条件好的医院进行救治，以免贻误病情，失去抢救时机。
2.2 洗胃过程中注意事项 （1）操作人员必须培训上岗，熟练掌握洗胃机操作技术及性能，严格操作规程。（2）洗胃前应详细询问既往病史，严格掌握其适应证、禁忌证等。（3）洗胃过程中应严密观察病情变化，发现呛咳、紫绀、意识障碍、呼吸异常或呼吸心跳骤停，或腹痛、抽出液呈红色，有腹部刺激症状等异常情况时，应立即暂停洗胃，给予对症处理。
2.3 严密观察病情变化及时发现并对症处理并发症 有脑水肿者，尽早脱水降颅压;及时抽血化验电解质等，有酸中毒者及时纠正;早期建立静脉通道，给予吸氧，注意保持吸氧通畅，及时测量血压，以防血容量不足或组织缺氧等。
作者单位:451200河南省巩义市人民医院急诊科
发布日期：2005-6-9
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