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中医治疗失眠新进展研究

来源:中华中西医杂志 作者:刘宝忠,朱雅萍 2011-6-29

摘要: 【关键词】 中医 失眠 新进展研究 失眠是以难以入睡和维持睡眠困难为特征,并影响睡眠质量的一种临床上最常见的一种症状,常常与精神障碍和躯体疾病相伴随。目前睡眠质量问题已成为许多国家广泛关注的公共卫生问题,按照美国精神科学会的《精神障碍诊断和统计手册》(DSM-IV)和美国睡眠医学研究会的《国际睡眠障......


【关键词】  中医 失眠 新进展研究

 失眠是以难以入睡和维持睡眠困难为特征,并影响睡眠质量的一种临床上最常见的一种症状,常常与精神障碍和躯体疾病相伴随。目前睡眠质量问题已成为许多国家广泛关注的公共卫生问题,按照美国精神科学会的《精神障碍诊断和统计手册》(DSM-IV)和美国睡眠医学研究会的《国际睡眠障碍分类》(ICSD)标准,大多数专家认同原发性失眠应该涵盖内因性失眠、主观感觉性失眠和儿童期失眠。可是,上述分类标准均为排除性诊断标准,要诊断为原发性失眠症需要排除其他睡眠障碍和疾病后才能作出诊断[1,2]。中医学将失眠称之为“不寐”、“不得眠”、“不得卧”、“目不瞑”等,本病有虚有实,大多病程较长,难以速愈,易反复发作,严重影响患者的工作和生活质量。笔者就近几年中医对失眠的研究综述如下。

  1 失眠的病因、病机

  1.1 中医体质学说与失眠的关系

  《内经》中记载了多种体质分类如:《灵枢·阴阳二十五人》篇载:“先立五形金水木火土别其五色,异其五形之人,而二十五人具矣”,即运用阴阳五行学说,结合人体外部形态、禀性以及对自然界变化的适应能力等方面特征,将人分为二十五种体质类型。《灵枢·通天论》篇按阴阳的多少分为太阴、少阴、太阳、少阳、阴阳平和之人等5种不同的体质类型。近年来,分类方法亦是种类繁多,包括四分法、六分法、七分法、九分法等,王琦的九分法将体质分为平和质、阴虚质、阳虚质、气虚质、瘀血质、痰湿质、湿热质、气郁质、特禀质[3]。

  就像体质因素决定着人体对病邪的易感性各异一样,不同体质的人对失眠的易感性也有所不同。同是患失眠的病人,因体质不同而证型各异。具有阴阳平和质特征的人,不易为邪气所伤而发病,即“阴平阳秘,精神乃治”,所以患失眠的可能性很小,即使患病也容易治愈。阴虚质的人素体阴液亏虚,若劳心思虑过度或久病损及真阴则易导致阴亏于下,阴不纳阳,阴阳失交之失眠症。精神刺激是导致失眠的重要因素之一,吴谦《医宗金鉴·杂病心法要诀》说:“凡此九气(怒、喜、悲、恐、寒、炅、惊、劳、思)丛生之病,壮者得之气行而愈;弱者得之气著为病也。”说明对某些情感刺激,机体发病与否,不仅与刺激种类及其量、质有关,更重要的是与机体体质有关[4]。

  1.2 引起失眠的心理因素

  医学对失眠的认识,往往着眼于睡眠行为的改变,强调“安神”治瘵,却忽视了失眠症患者心理行为的异常。失眠症患者多存在着睡眠质量主观评估障碍。多数是怕失眠的心理,以往对失眠症主要采用药物治疗,但催眠药物的耐受性、依赖性和宿醉作用影响疗效和依从性。在失眠患者中,往往存在一个典型的恶性循环:患者过度地担心能否入睡和夸大失眠的后果,引起生理和心理的觉醒,使失眠问题更加严重[5]。

  还有不少自称失眠的人,往往不能正确看待梦,总认为梦对人体有害,梦是睡眠不佳的表现,甚至有人误认为多梦就是失眠。这些错误观念往往使人焦虑,担心入睡后会做梦的“警戒”心理,往往影响睡眠质量。有些人对自己的行为过失感到内疚自责,在脑子里总是重演过失事件,并懊悔自己当初没有妥善处理。白天由于事情多, 自责懊悔情绪稍轻,到夜晚则“徘徊”在自责、懊悔的幻想与兴奋中,故辗转难眠。有些人在期待某人或做某事,或担心睡过头会误事的情况下,常出现早醒,久而久之成为早醒患者[6]。

  1.3 失眠的辨证分型

  失眠的主要病机是机体脏腑阴阳失调、气血失和,以致心神不宁。主要由七情所伤,思虑太过或突受惊吓引起,亦有禀赋不足,年迈体弱,气血、阴阴失衡,脏腑功能不调所致[7,8]。如《灵枢大惑论》曰:“卫气不得入于阴,常留于阳,留于阳则气满,阳气满则阳娇盛,不得入于阴则阴气虚,故目不瞑矣。”

  1.3.1 气郁化火,心神不宁型

  李瑜等[9]认为现代社会由于生活节奏加快、竞争加剧,人们精神压力较以前明显增加,使情志失调,七情过极成为现代失眠的主要原因。情志失调,易致肝气郁结,日久肝郁化火,火扰心神而不得眠。故笔者认为肝为失眠起病之源,心为传病之所。而心神不安,神机逆乱是失眠的主要病机。滕晶等[10]指出情志内伤是失眠的主要病因,心神不安是失眠的重要病机,七情致病,必由肝起,首先伤气,进而产生一系列的病理变化,导致心神不宁,神不守舍,其病源在肝,心为传变之所。失眠的发生主要因心肝二脏功能紊乱,气血阴阳平衡失调,所以治疗当燮理脏腑气血,平调阴阳,从而使恒动的内环境达到协调平衡,恢复正常的睡眠规律。

  1.3.2 胃气不和,痰热内扰型

  刘彦廷等[11]经过长期的临床观察和总结,认为失眠在临床上主要为痰热内阻所致,多侵犯少阳和阳明两经,为多火多痰之疾。刘国松[12]认为失眠日久,紧张焦虑,思虑伤脾,脾虚则气血生化不足,内经曰“血舍魂”,血虚则魂不守舍,故不寐; 另脾虚健运失职,水湿不化,停聚为痰,痰扰神明亦引起不寐。古云“ 百病多因痰作祟”,“怪病多痰”。

  1.3.3 阴虚火旺,阴不敛阳型

  钟海平等[13]认为阴阳不交致不寐。《灵枢·口问》篇有“阳气尽,阴气盛,则目瞑。阴气尽而阳气盛,则寤矣。”所以说人与阴阳天地相应,昼醒而夜寐,如果在某些病因的作用下,阴阳不能顺利转变,阳不入阴或人体不能适应自然节律的变化,就会导致失眠的发生。睡眠不是觉醒的简单终结,而是中枢神经系统内主动的节律性的神经过程引起的,大脑存在着随昼夜节律变化的生物钟,调节着人体的睡眠与觉醒,它受下丘脑视交叉上核所控制,生物节律的改变即可引发睡眠疾病。

  1.3.4 阳虚不运,心神失养型

  阳气在维持人体生命活动中起着主导作用。《素问·生气通天论》曰“凡阴阳之要,阳密乃固。阳强不能密,阴气乃绝”,“阳气者,若天如日,失其所则折寿而不彰。”张景岳谓:“天之大宝,只此一丸红日,人之大宝,只此一息真阳。”都强调了维护人身阳气的重要性。刘会军等[14]指出:五脏及胆、胃之阳虚、气虚均可致不寐。心为君主之官,精神之所舍,心藏神;肾为先天之本,为五脏六腑阴阳的发源地,“五脏之阳气非此不能发”,故阳虚失眠多从这两脏论治。

  2 临床治疗进展

  2.1 认知行为干预

  朵皓英[15]认为,亚健康失眠患者大部分都有不同程度的心理障碍因素,普遍存在焦虑、抑郁、神经衰弱、躯体化、癔症、人际关系敏感、情绪不稳定等人格特征的变化,以及缺乏睡眠感、过高估价睡眠潜伏期和过低估价睡眠时间、企图控制睡眠、过分夸大失眠的后果等认知行为的变化,针对这些心理因素明显的患者,在临床上常施予有效的心理干预疗法及中医情志疗法,取得了较好的效果。李伟等[16]观察中药和认知行为干预(CBT)对亚健康失眠的短期疗效及中长期转归的影响。选取亚健康失眠者62例,分为中药组、CBT组和对照组(不予干预),干预时间4周。观察主要指标为匹兹堡睡眠质量表(PSQI);次要指标为宗氏焦虑自评量表(SAS)、宗氏抑郁自评量表(SDS)。观察时点为基线期、干预结束时、干预后3个月、干预后5个月。结果表明短期疗效:干预结束时,中药组及CBT组PSQI均明显下降(P<0.05)。中长期转归:随访期三组PSQI均明显下降,组间无明显差异(P>0.05)。随访期三组焦虑均改善(P<0.05),组间无明显差异(P>0.05);中药组和CBT组抑郁均改善(P<0.05),对照组抑郁无明显改善(P>0.05)。结果表明中药和CBT短期干预亚健康失眠均有效,对其中长期转归无明显优势,亚健康预后较好,多数可以改善。柳青[17]观察参芪五味子胶囊配合中医心理治疗失眠的临床疗效。选择76例失眠患者随机分为两组。治疗组39例,脱落2例,对照组37例,脱落1例。两组基础治疗均采用参芪五味子胶囊口服,两组疗程均为4周,4个月后随访失眠复发率。结果治疗组4周总有效率为94.59%,对照组总有效率94.44%,差异无显著性。4个月后随访,治疗组失眠复发率明显低于对照组(P<0.01)。表明参芪五味子胶囊配合中医心理治疗对失眠具有较好的疗效,远期复发率减少。张帼雄等[18]观察耳穴压丸配合心理疏导治疗考试前失眠症的临床疗效。选取94 例患者随机分为治疗组52 例和对照组42 例,治疗组采用耳穴压丸配合心理疏导疗法,有效率治疗组为90%,对照组为83.3%。睡眠质量优良率治疗组为90%,对照组为71.1%。提出耳穴压丸配合心理疏导治疗考试前失眠症有效、安全、简便、无毒副作用,值得在临床上推广和应用。

  2.2 辨证论治

  贺敏等[19]自拟三七方由酸枣仁、鸡血藤、小蓟、三七组成,具有养血安神、凉血活血之功,此方针对现代人生活节奏快、精神紧张、易导致血虚瘀热内扰引起失眠的特点而设。治疗4周后,治疗组对睡眠时间,睡眠效率积分的改善程度明显优于对照组(P<0.01)。

  周晓艳[20]中药治疗不寐80例临床疗效观察,其以中药甘麦大枣汤、四逆散和《千金要方》之孔圣枕中丹为基本方治疗,组成为:淮小麦60g,柴胡15g,白芍12g,枳实12g,远志12g,菖蒲12g,龟板30g,龙骨30g,酸枣仁30g,夜交藤15g,茯神15g,甘草10g,大枣12枚,治疗总有效率95%。

  姜竹成[21]用天王补心合剂(生地黄、麦冬、天冬、玄参、太子参、当归、丹参、茯苓、酸枣仁)治疗心肾不交型失眠27例,对照组20例,治疗组总有效率优于对照组,说明天王补心合剂是治疗心肾不交型失眠的有效药。

  淡平[22]认为引起失眠的原因很多,但总是与心脾肝肾及阴血不足有关,其病理变化,总履阳盛阴衰,阴阳失交。在治疗上当以补虚泻实、调整阴阳为原则。使用桂枝甘草龙骨牡蛎汤加味治疗,其方药组成为桂枝6g,炙甘草12g,牡蛎30g,龙骨30g,酸枣仁15g,夜交藤15g,每日1剂。浓煎取汁200ml,分2次口服。治疗总有效率90%。3 实验研究

  覃军[23]实验研究加味半夏厚朴汤对戊巴比妥钠小鼠睡眠时间的影响;对小鼠戊巴比妥钠阈下剂量催眠的影响;对小鼠自主活动的影响,结果表明:加味半夏厚朴汤能明显增加戊巴比妥钠诱导小鼠睡眠时间,具有催眠作用。且对小鼠自主活动有显著抑制作用,即有一定镇静作用。

  雄禄等[24]认为养阴安神口服液(熟地、制首乌、太子参、麦冬、五味子、枸杞子、生牡蛎、鸡血藤等)能减少正常小鼠以及阴虚失眠小鼠的自发活动次数,具有确切的中枢抑制作用,能用于治疗阴虚失眠证。

  马伯艳等[25]认为脾湿生痰,化热扰神,亦可致失眠。选用二陈汤、温胆汤等为基本方随证加减。常用茯神、陈皮、半夏等健脾化湿。研究证实中药复方温胆汤可以明显增强失眠大鼠大脑皮质、下丘脑胆囊收缩素8阳性表达,进而增加大鼠睡眠。

  余运龙[26]通过探讨交泰丸镇静催眠的作用机理,为交泰丸进一步开发提供依据。方法是选择SD大鼠50只,随机分为aY-常组,模型组,交秦丸低、中、高剂量组,安定组,采用对氯苯丙氨酸(PCPA)失眠模型,以高效液相检测大脑γ-氨基丁酸(GABA)含量变化,免疫组化法检测γ-氨基丁酸受体(GABARa1)。结果与模型组相比,交泰丸组可显著增加下丘脑GABA含量及GABARal受体表达。从而结论交泰丸可增加模型大鼠大脑γ-氨基丁酸含量及受体表达,发挥镇静催眠作用,其作用靶点可能在GABARal受体。提出目前治疗失眠药物的研发重点集中在如何选择性作用于GABAal受体的药物,即GABAal受体激动剂。从实验结果来看,交泰丸可以增加失眠模型大鼠GABA含量,而且与安定一样,GABAal受体表达增加,表明交泰丸可能是通过作用于GABAal受体而发挥作用。与安定不同之处,是交泰丸的较少副作用,它可能与GABAal受体具有选择性有关。

  4 结语

  综上所述,近年来临床治疗失眠取得了一定进展,目前报道中对中医体质学说、心理因素的影响以及中医的辨证分型都有较深的认识,治疗方法多种多样。但仍存在许多问题,如辨证分型标准不统一,对中医药疗效缺乏科学评价,实验研究缺乏系统性,治疗药物作用时间,作用机理的研究有待进一步深入。未来随着中西医理论相互有机地切入,多元学科的相互融合,对失眠症的研究一定会取得更大的进展。

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  26 余运龙.交泰丸对PCPA失眠大鼠大脑γ一氨基丁酸及受体的影响.时珍国医国药,2010,21(6):1417-1418.

  


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