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颅内动脉瘤的治疗进展

来源:中华中西医杂志 作者:柳兴军 2011-6-29
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摘要: 【关键词】 颅内动脉瘤 治疗进展 颅内动脉瘤是一种较常见的脑血管疾病,是引起自发性蛛网膜下腔出血的最常见的原因 。死亡率高达25%~60%[1],故如何早期诊断、早期治疗至关重要。颅内动脉瘤治疗手段越来越多,治疗水平不断提高,从创伤性手术发展到微创的神经介入血管内栓塞术,已成为治疗颅内动脉瘤重要手段[2]。......


【关键词】  颅内动脉瘤 治疗进展

颅内动脉瘤是一种较常见的脑血管疾病,是引起自发性蛛网膜下腔出血的最常见的原因 ;死亡率高达25%~60%[1],故如何早期诊断、早期治疗至关重要。颅内动脉瘤治疗手段越来越多,治疗水平不断提高,从创伤性手术发展到微创的神经介入血管内栓塞术,已成为治疗颅内动脉瘤重要手段[2]。现综合国内外有关文献,介绍治疗各种方法进展、优势和临床应用。

  1 非手术治疗

  1.1 目的 其目的在于防止颅内动脉瘤再破裂出血和控制动脉痉挛。

  1.2 适应证 病人不适合或全身情况不能耐受开颅,病人拒绝手术或手术失败诊断不明确需进一步检查治疗做手术前后的辅助治疗手段。

  1.3 主要措施 急性期应卧床4周以上,避免情绪激动或用力过猛。止血剂:常用6-氨基己酸、立止血等降低颅内压;常用甘露醇、甘油果糖、呋塞米、白蛋白等控制血压;是预防和减少再出血的重要措施,但不易降得过多,因为颅内压增高若伴有动脉痉挛,脑供血减少,血压过低造成脑灌注压下降。

  1.4 预防和控制脑血管痉挛 常用钙离子拮抗剂。注意营养和水电解质平衡,及时纠正低钾、高钠、低钠等。防止并发症,如褥疮、肺炎、泌尿系感染。

  2 颅内动脉瘤的手术治疗

  2.1 目的和方法 手术目的是防止动脉瘤再破裂出血,并保持载瘤动脉通畅,手术方法有开颅手术包括动脉瘤颈夹闭或结扎术[3];载瘤动脉夹闭及动脉瘤孤立术;动脉瘤包裹术;开颅动脉壁栓塞术;动脉瘤加固术;动脉瘤血管搭桥吻合术;经皮穿刺术;颅外动脉结扎术等。 目前最常用、最有效的方法是动脉瘤颈夹闭术和血管栓塞术。有些学者认为,显微外科手术是目前首选的治疗方法,但对某些特殊部位的动脉瘤暴露困难,危险性大。近年来开展的介入血管内栓塞术开辟了一个新的治疗途径,其方法简单、安全,疗效满意。在我国这一微创技术正在逐步推广。现着重讨论动脉瘤颈夹闭术和血管内栓塞术。

  2.2 颅内动脉瘤颈夹闭术 适应证:Willis[4]动脉环前部的颅内动脉瘤,包括颈内动脉床突上段。蛛网膜下腔出血后病情较轻者。瘤颈宽,重要分支从瘤颈发出者。手术入路,多数学者[5]认为,yasargirs翼点入路作为经典入路,可适合颅内动脉环前部各个部位的动脉瘤;手术可根据不同部位通过向前、向后交换切口完成颅内动脉瘤良好暴露;操作时骨窗尽可能低,以显露前颅窝底和中颅底部;咬除蝶骨脊,牵开外侧裂后,充分解剖颈动脉池、视交叉池、外侧裂池,释放脑脊液,使脑压下降,然后牵开额、颞叶;向后通过解剖终板池,即可完全显露动脉瘤。通过翼点入路显露同侧的ICA床突上段,MCA-M及ACOA等好发[6]。但也有学者对颈-后交通及大脑中动脉瘤采用颞部入路;对于前交通动脉瘤,采用额下或冠状经纵裂半球间入路;对于基底动脉分叉部的动脉瘤,Yasargil报道采用翼点入路,经视神经-颈内动脉间隙完成手术。

  2.3 手术方法 目前最常用、最有效的方法是采用显微技术分离动脉瘤颈及周围血管施行瘤颈夹闭术。对于瘤体大,有占位效应者可切除部分瘤体,电凝残端,注意不要伤及瘤体附近的穿支血管;瘤体小者可电凝残端使其缩小即可。对于瘤颈难以显露清楚的巨大动脉瘤可采用包裹术,可用肌肉片、筋膜、明胶海绵及生物胶等加固瘤体,对于梭形或难以暴露的动脉瘤可采用孤立术、填塞术。

  2.4 手术时机 以往划分为早期和延迟期或稳定期[7]。前者是指蛛网膜下腔出血发作后3天内手术;后者指发作后10天以上,以往片面强调延期手术的危险性小,故多延期手术。但却忽略了等待中因再次出血,血管痉挛和脑水肿而致残、致死。现多数学者认为,早期手术疗效明显优于延期手术。原因:(1)早期脑水肿轻,手术易于操作。(2)手术中清除脑池中积血同时开放蛛网膜下腔,使蛛网膜下腔内血液易于引流,减少了血管痉挛的发生率。预防了再出血的可能。(3)预防了过多使用药物所引起的并发症,减少病人因等待产生的心理紧张、恐惧等。(4)缩短了住院时间,降低医疗费用[8]。故现认为对1~2级及没有明显意识障碍的3级病人应尽早进行同时还能在血管发生痉挛和脑水肿之前清除血肿,预防迟发性脑损害的可能。对于3~4级者,老年人合并其他重要脏器功能障碍患者和血管痉挛期,一般选择药物治疗,待过渡到稳定期好转后再行手术。

  3 血管内介入栓塞术

  3.1 适应性 外科手术失败或手术难以达到的部位,如椎-基底动脉系统动脉瘤、蛛网膜下腔出血病情危重者,梭性或基底较宽;缺乏清晰可辨的瘤颈,全身及局部情况不适应开颅手术,难以耐受手术及全身麻醉者。

  3.2 目的 无论是载瘤动脉瘤闭塞术还是微弹簧圈栓塞术、血管内栓塞术都是以减低、改变或消除动脉瘤及局部载瘤动脉瘤的血流动力学改变,终止动脉瘤行为为目的。

  3.3 栓塞材料

  3.3.1 可脱性球囊 1973年前苏联学者[9,10]Serbinenko最早应用可脱性球囊进行血管内栓塞术治疗,起初是闭塞载瘤动脉,后开始栓塞动脉瘤而保留载瘤动脉;可脱性球囊的应用使动脉瘤的治疗模式发生了根本性的改变,使血管内栓塞成为可能;可脱性球囊分为乳胶和硅胶两种,可在血液中起导向作用,以达到病变部位;球囊可任意前进或后退,以保证在理想栓塞部位栓塞动脉瘤,并保留正常动脉血流,但存在球囊内必须充以硅胶液或固化剂,才能防止球囊回缩;动脉瘤复发;球囊及输送导管柔韧性;可控性差,操作困难,不能顺动脉瘤形状,易引起破裂等限制;故结果并不十分满意。

  3.3.2 微弹簧圈的应用 微弹簧圈的广泛应用标志着栓塞技术的成熟。20世纪80年代末到90年代初,国外学者意大利的Guglielmi[11,12]设计了电解可脱卸弹簧圈,被认为是一个革命性进展。金属弹簧圈主要有钨、铂两种,其中又以铂金丝更为柔弱,顺应性更好。电解可脱卸弹簧圈被临床应用普遍,其柔韧性好,可控性强,手术操作方便、安全,成功率高,治疗结果满意;小瘤颈动脉瘤完全闭塞高达70%~85%,而宽颈或梭形动脉瘤栓塞较困难;有学者采取双弯塑性,横向成蓝,蓝外填塞及分部填塞技术,Morel应用瘤颈重缩性技术可以提高闭塞率;之后又出现超柔软和抗解旋微弹簧圈、机械解脱弹簧圈、新一代机械解脱弹簧圈等,提高了柔韧性和可控性,可针对不同形态的动脉瘤来选择治疗,还可多点解脱,解决了尾端遗留载瘤动脉的问题;对于宽颈动脉瘤,普通弹簧圈常不能致密或突入载瘤动脉,cloft等报道用三维成蓝,避免了释放过程中的不稳定性。

  3.3.3 液体栓塞剂 液体栓塞剂栓塞治疗的原理是通过液体栓塞剂进入瘤腔与瘤腔的血液迅速凝集成固体栓塞动脉瘤,目前应用较多的是醋酸纤维素聚合物;murayama等尝试在球囊保护后注入Onyx以减少远段栓塞之风险;液体栓塞剂可以顺应动脉瘤形态固化,减少残留死腔,达到完全闭塞,如果能解决好液体栓塞进入动脉瘤腔后不向远端漂移及栓塞剂毒性的问题,液体栓塞剂是很有前景的。

  3.3.4 血管内支架 当宽颈或梭性动脉瘤单纯用可解脱弹簧圈栓塞不可行时,应用支架结合电解弹簧圈才能达到治愈目的。Higushida等[13,14]人于1997年首先报道了临床上支架置入结合弹簧圈治疗动脉瘤,国内在2000年开始开展这种治疗方法,有报道网孔支架结合弹簧圈治疗宽颈和梭性动脉瘤;网孔越来越被重视,目前更多使用的是冠脉支架。自膨胀支架也应运而生,虽然尚未广泛开展应用于临床,但有逐渐取代冠脉支架的趋势。

  3.3.5 带膜支架封堵术 支架被覆共聚物薄膜即带膜支架。其薄膜成分是可降解性共聚物或不可降解性共聚物,与裸支架相比,它有更强的诱导内皮增殖和致血栓的作用。带膜支架使动脉瘤于载瘤动脉隔绝而闭塞动脉瘤,保留载瘤动脉通畅,而不使用弹簧圈。2002年Islakd等首次应用覆膜支架治疗颈动脉远段巨大动脉瘤和椎动脉巨大梭形动脉瘤各1例。目前,带膜支架的临床应用逐渐增多。

  血管内栓塞治疗技术日益成熟。有研究显示其安全性及总体疗效已达到甚至超过传统开颅手术。传统手术方法,急性期危重病人常不能耐受,有些在等待手术中死亡,而血管内栓塞术则可以在急性期实施,不会因动脉瘤壁压改变导致再破裂出血,可达到立即止血及闭塞目的,且可同时处理颅内多发无法一次开颅处理动脉瘤,其优点是创伤小,相对安全,且只在血管内操作,不扰乱周围结构。

  动脉瘤的血管内治疗取得了突飞猛进的发展。目前,一项基于生物工程[15],分子生物学和细胞生物学新技术--经腔内血管组织工程又被引入到颅内动脉瘤的血管治疗策略中来。它是以弹簧圈、支架为机械载体,以腺病毒、逆转录病毒或生物可降解高分子材料为生物载体,将体外制备的蛋白、基因、血管平滑肌细胞、血管内皮细胞、细胞外基质或细胞因子,借助常规导管技术引入动脉瘤腔,使动脉瘤解剖愈合。尽管技术上还有障碍,但这个设想已得到了多方面实验证据的支持。关于血管内治疗器械的未来,从输送系统的改良,到血管内镜与微导管、微导丝的结合,到血管内导航,再到输送系统的人工智能化,可能是合理的发展趋势。随着栓塞材料和技术的进步,血管内治疗有望成为颅内动脉瘤的首选治疗。

【参考文献】
   1 杨树源,只达石.神经外科学.北京:人民卫生出版社,2008:1.

  2 王忠诚.神经外科学,第2版.武汉:湖北科技出版社,1998.

  3 冯佳,詹仁雅.颅内动脉瘤血管内治疗新进展.国际神经病学神经外科学杂志,2006,33(1):31-34.

  4 Ribotoute,Raymond J.Gene therapy and endovascular treatment of intracranial aneuysms stroke,2004,35(3):786-793.

  5 胡锦清,林冬,沈健康,等.脑动脉瘤栓塞材料临床应用的最新进展.中华放射学杂志,2005,4:474-482.

  6 吕明,吴中学.颅内动脉瘤血管内治疗进展.中华神经医学杂志,2005,4(9):963-966.

  7 Yang X,Wu Z,Li Y,et al.Re-evaluation of celluiose acetate polymer.Angiographic findings and histological studies surjgneurol,2006 ,55(2):116-122.

  8 王杰,施海彬,耿小增,等.可点解脱性铂钢圈栓塞治疗颅内动脉瘤.江苏医学,2004,26(11):825-853.

  9 吴弋,谢小东,王朝华,等.Wallaraft带膜支架治疗颈内动脉瘤1例.华西医学,2003,18(1):110.

  10 张静波,吴中学,王忠诚,等.带膜支架治疗出血性脑血管病初步经验.中华神经外科学杂志,2006,22:457-458.

  11 王娟,周义成.颅内动脉瘤破裂-16排MDCTA与常规DSA的比较研究.放射学研究,2005,20:3.

  12 王金龙,凌峰,张鸿琦,等.旋转DSA及三维重建技术在颅内动脉瘤介入治疗中的价值.放射学实践,2004,19(11):791-794.

  13 Yasargil MG.Miceronurosurgery, georg thieme ,verlag stuttag -art New York,2005,11:216.

  14 任文德,欧阳辉,漆松涛,等.动脉瘤的显微外科手术附加条件95例报告.中华神经外科杂志,1999,15:144.

  15 周岱,陈宗孚.破裂动脉瘤的早期手术治疗.中华神经外科杂志,2004,10.

  


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