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中医临床“对症处理”的价值、内涵与方法

来源:《中华中西医杂志》 作者:赵智强 2008-12-27
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摘要: 【摘要】 中医“对症处理”的理念不足或欠缺,以致病人苦痛难以迅速缓解与消除,是造成“慢郎中”的主要原因之一。汲取现代医学“对症处理”理念是改变这一现状的关键,这对发展中医学有着重要意义。中医“对症处理”的方法学内涵涉及主症辨识、证症兼顾、多元协同、选药技巧及经验因素等。 【关键词】 中......


【摘要】  中医“对症处理”的理念不足或欠缺,以致病人苦痛难以迅速缓解与消除,是造成“慢郎中”的主要原因之一。汲取现代医学“对症处理”理念是改变这一现状的关键,这对发展中医学有着重要意义。中医“对症处理”的方法学内涵涉及主症辨识、证症兼顾、多元协同、选药技巧及经验因素等。

【关键词】  中医 对症处理 价值

   长此以往,中医给人们有起效较慢的感觉,故有“慢郎中”之说。这是一种不好的评价,在一定程度上反映了中医临床实践的问题与不足。因此,改变中医“慢郎中”现状,对提高中医学声誉,对发展中医学,有着重要的意义。笔者以为:该问题涉及临床理念、处方技巧、给药途径、制剂类型等多方面因素。但在临床层面,中医在重视“治病求本”的同时,应多汲取现代医学“对症处理”理念,尽可能及时缓解或消除病人苦痛,是改变这一现状的关键。

  1  “对症处理” 的意义

    1.1  缩短与减轻病痛感受  病人求诊时,最关心的是自己的病痛感受(如头痛、肢体瘙痒等)或担忧的问题(如谷丙转氨酶升高等),医生能否消除?在什么时间内消除?因此,在辨证治疗、治病求本的同时,结合“对症处理”(如针对上述不适,处方中伍用止头痛、止痒、抗肝损伤与降低谷丙转氨酶的中药),有利于及时缓解或消除患者病痛与忧虑。

    1.2  建立良好医患关系  在诊病初期,是良好医患关系建立的关键期。医师的临床技能、职业态度与道德等是建立良好医患关系的前提,而其中最关键的因素是临床技能。对此,病人衡量的标准是在接受治疗后的起效时间与苦痛缓解程度。因此,初诊时的“对症处理”是必要的,有效的“对症处理”有助于取得病人的信任,对争取病人资源有着重要的意义。

    1.3  提高中医社会声誉  社会对中医的评价涉及诸多方面,褒的方面有:治病求本,根治疾病;毒副作用较小;价格低廉;治疗相对便利等。贬的方面有:起效较缓,症状消除较慢;加工麻烦(煎药)且口感较差等。因此,加强对症处理意识,迅速缓解与消除病人苦痛,并进行必要的剂型改革等,对彰显中医社会效能、提高中医学声誉,巩固中医临床阵地等有着重要意义。

  2  “对症处理”欠缺原因

    2.1  “标与本”的认识误区  在标与本这一矛盾体中,中医历来强调“治病必求于本”。 在症状与病因病机这一标本体系中,对“治病必求于本”的理解是:只有针对疾病的根本(病因病机)进行治疗,才是真正意义上的治疗,症状终究是能缓解或消除的,不必刻意处理。而关于治标,通常是在“急则治其标”的前提下讨论与进行的。对“急则治其标”的理解是:当症状达到相当严重的程度,或痛苦异常,或导致生命垂危,或可进一步加重病情,如急性大出血引起生命垂危、高热引起的惊厥、剧痛引起的厥证等,此时方可治标,即“对症处理”。由于上述原因,使得临床大夫们精于“治病求本”,而疏于“对症处理”的治标意识。

    2.2  “治病求本”的相对不足  从临床治病理念来看,中医临床大夫们处方治病,立足治本,通过方药祛除病因、纠正病机,从根本上消除症状,思路是正确的,亦是真正意义上的治疗。问题是这种仅通过治本来达到消除或缓解症状的治疗方式,需要相当的时间,在诊治初期,病人苦痛(症状)常一时难以缓解,这易引起病人的不满,是形成“慢朗中”之说的主要原因之一。

    2.3  “对症处理”认识缺陷  如前所述,“对症处理”的积极意义是多方面的,包括缩短与减轻病痛感受、建立良好医患关系、提高中医社会声誉等等,由于对其价值认识不足,导致“对症处理”理念缺失。

  3  “对症处理”的内涵

    在中医临床,对症处理是属于“治标”范畴,是运用中医手段直接缓解、消除病人主观不适与苦痛的一种治法。在目前医疗环境中,“对症处理”中的“症”已有两种含义,一指传统意义上的患者主观不适,如头痛、胸闷等;二指患者虽自觉无特殊不适,但某种病理状态却存在,如体检时意外发现血脂增高,故血脂增高值便成为病人关注与焦虑的临床表现之一,病人可能仅凭一张化验单前来求诊。因此,“对症处理”包括上述两方面内容,即对病人主观不适进行施治与纠正实验室检查指标异常。

    在传统中医治法中,常常是孕涵“对症处理”治疗思想的,只是相对不足而已。如对风痰瘀阻所致的头痛,治拟祛风化痰、活血止痛,其治法中“祛风化痰活血”是针对病因与病机而设,是属“辨证施治”范畴,即治本;而“止痛”则是针对头痛这一症状而设,属“对症处理”,即治标。同样,针对血脂增高,若中医辨证属肝肾亏虚,痰瘀留结者,可在运用培补肝肾、化痰祛瘀法进行病因病机治疗的同时,选用具有降低血脂功效的中药进行治疗,如生山楂、泽泻、玉米须等,仍属“对症处理”。

  4  “对症处理”方法

    4.1  主症的辨识与认同  初诊病人在陈述病情时,有时主诉是清晰的,如“小便涩痛”、“关节红肿热痛”等,但也有相当一部分病人对症状的陈述是平行分散与漫无重点的,这时有必要问清并确认最主要的苦痛与不适是哪项或哪几项,并仔细记录在案。其意义在于:医者既给自己确立了近期疗效目标的重点,又为良好的医患关系建立找到了支点。因此,在某些情况下,对主症的辨识、并与患者一起认同是非常重要的。

    4.2  证、症兼顾  这里强调的是在处方选药时,在辨证施治的同时,加强“对症处理”。在具体用药上,应尽量选用那些具有纠正病机与症状治疗兼能的药物,以提高药物的使用效率,缩减处方药味。中药证、症兼治的药物很多,如麻黄,其功效为发汗解表、宣肺平喘、利水消肿。其中“解表”与“宣肺”是针对风寒外袭、肺卫闭郁的病机证候施治而言,而“发汗”、“平喘”与“利水消肿”则可理解为是对无汗、气喘与水肿的症状而设,属“对症处理”。因此,若患者因风寒侵袭肺卫,肺气失宣,风水相搏所致无汗、气喘、浮肿等,则主药可选麻黄。

    4.3  多元协同  明确主症后,可利用中医复方的“多元”治疗优势,在辨证施治的同时,进行对症处理,多法协同,以达到殊途同归目的。如笔者曾治一老年患者,素有慢性气管炎与老年性前列腺肥大病史,主诉为小便滴沥难出,夜尿频数。苔薄,舌质稍红,脉沉细。辨证为肾气亏虚,痰瘀阻滞下焦,气机升降失司,膀胱气化不利。对其主症,处方中的“对症处理”基于以下多条治疗思路:(1)本病终由膀胱气化失常所致,故治拟助膀胱气化,药用肉桂、乌药等;(2)该患者素有老年性慢性支气管炎病史,来诊时伴有咳喘,考虑有气机升降失常,故治拟升清降浊,药如:升麻、泽泻等;(3)由于中医理论中肺与膀胱的关系,在治疗理论上有“提壶揭盖”之说,故在方中伍用桔梗以宣肺通溺;(4)前列腺肥大,表现为局部有形之结,堵塞溺道可致小便滴沥难出,故方中尚可伍入化痰散结、活血软坚之品,药如:海藻、炙鳖甲、炮山甲等;(5)本病老年多见,夜尿频数,故与肾衰也不无关系,方中酌入培肾固涩之品,药如:菟丝子、山萸肉、金樱子等。综上因素,处方如下:黄柏10g,知母10g,肉桂1.5g,乌药6g,海藻15g,炙鳖甲(先煎)12g,升麻6g,泽泻15g,桔梗8g,车前子(包煎)10g,炒葶苈子10g,南北沙参(各)10g,炙麻黄3g,7剂,水煎,分2次温服。服药1周,二诊时患者即诉小腹作胀、排尿困难、尿频等明显缓解。

    4.4  结合现代药理  随着对中药药理研究的深入,单味中药的现代药理机制被逐步阐明。因此,可结合现代药理研究成果对“症” 治疗,以弥补传统认识的不足。如:血脂增高,选用生山楂、泽泻、玉米须以降血脂;S-T段下移,选用炙水蛭、制丹参以改善心脏自身营养血循;尿素氮、肌酐升高,选用六月雪、荠菜花、泽泻改善肾功能等。

    4.5  经验因素  中医理论源于临床实践,“对症处理”中经验与思辨因素很多,如周仲瑛教授治疗肢体轻度浮肿时,常同时并用鸡血藤、天仙藤、路路通等以调理络脉气血,促使津液回复,达到消肿的目的。

 


作者单位:210029 江苏南京,南京中医药大学第一临床医学院


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