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导尿术的医源性损伤及对策探讨

来源:《中华中西医杂志》 作者:金向阳,陈荣山,苗环宇 2008-7-4
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摘要: 随着近年来Foly双腔尿管在临床上的广泛应用,医源性尿道损伤的比例较以往非气囊尿管明显增加。本文统计2000年6月~2007年11月间,我院发生的与应用Foly双腔尿管有关的医源性尿道损伤共计40例,现报告如下。其中按照伤情划分:后尿道损伤37例,全尿道损伤3例。按照病因划分:前列腺增生25例,术前导尿10例,拔管损伤5例。...


【关键词】  导尿术


    导尿术是临床中经常应用的一项操作,应用范围包括各种原因造成的尿潴留、术前预置尿管、危重病人的尿量观察等。随着近年来Foly双腔尿管在临床上的广泛应用,医源性尿道损伤的比例较以往非气囊尿管明显增加。本文统计2000年6月~2007年11月间,我院发生的与应用Foly双腔尿管有关的医源性尿道损伤共计40例,现报告如下。

  1  临床资料

    1.1  一般资料  40例均为男性,年龄16~82岁。其中按照伤情划分:后尿道损伤37例,全尿道损伤3例。按照病因划分:前列腺增生25例,术前导尿10例,拔管损伤5例。按照损伤的时段划分:导尿术中30例,带管期间5例,拔管过程中5例。

    1.2  治疗方法  所有尿道损伤患者均首选再次试行插管。插管失败,行耻骨上膀胱穿刺造瘘术,尿道局部炎症消退后再次试行插管,并拔除膀胱造瘘管。

    2  结果

    再次插管成功37例患者,留置2周后拔除,均能自行排尿。3例行耻骨上膀胱穿刺造瘘术,3周左右再次插管成功,拔除膀胱造瘘管,待造瘘口痊愈后拔除尿管,患者均能自行排尿。3个月后5例患者新发症状明显的尿道狭窄,间断尿道扩张1年半后治愈。3  讨论

    男性尿道长约18~20cm,分为三部分:(1)尿道前列腺部,自尿道内口穿过前列腺达尿生殖隔上筋膜,长约3~4cm。(2)尿道膜部,穿过尿生殖隔的一段尿道长约1.2cm,为尿道外括约肌所围绕,是三部分中的固定部。(3)海绵体部,自尿生殖隔下筋膜至尿道外口。临床上将前列腺部和膜部尿道合称后尿道,海绵体部为前尿道。尿道有3个狭窄部即外口、膜部和内口及3个膨大即舟状窝、球部和前列腺部。上述解剖学的特点决定了不同情况下医源性尿道损伤部位的不同。

    Foly双腔尿管的应用与以往单纯硅胶管相比,具有固定简便、可靠、局部舒适度相对增加的优点。但事物都有其辩证的两方面,带来上述便利的基础是水囊的设计,但恰恰也是水囊的存在形成了医源性尿道损伤的致伤因子,其本质是扩张性尿道损伤,损伤可以发生在从尿管插入至拔除的任何时段。标准的Foly双腔尿管长30cm,水囊容量30ml。综合本文的病例,造成尿道损伤的病因如下:(1)前列腺增生后该部尿道迂曲延长,尤其是巨大中叶增生凸入膀胱的患者,使尿道的总体长度增加,临床操作过程中按照20cm长度尿道估算,见尿后即充盈水囊,可能的情况是部分水囊仍存在于后尿道内造成对应部位的损伤。对策:导尿前不必对个体尿道的解剖长度进行预估,每例操作均见尿后继续插入直至尿管分叉处,充盈水囊后轻柔回拉至膀胱颈,可完全避免该种情况下的副损伤;(2)前列腺重度增生患者导尿困难,使用金属导丝腔内引导,导丝刺破尿管伤及尿道。由于金属导丝的弹性大,与尿道探子相比不易控制,损伤多发生在尿道的固定部。对策:尽量避免使用金属导丝。如不得已使用时,应选择弹性适度、尖端经过充分钝化处理的金属导丝。笔者经验是,如果常规导尿失败,暂不选用金属导丝,可采取如下方法:给予尿道内充分麻醉,先行空心探子尿道扩张,排出部分尿液。这样做一方面扩张了尿道,另一方面尿潴留的症状部分缓解后可减轻尿道的痉挛程度。然后尿管本身涂布润滑剂,向尿道内注入适量润滑剂,既起到充分润滑作用,又可以根据注射润滑剂的阻力大小,对后尿道的直径作粗略的估计,便于选取合适型号的尿管。虽然注射阻力不同,依据笔者的经验,但凡能将润滑剂注入膀胱的患者,这样操作后导尿术都可以获得成功。(3)选取的尿管与患者尿道不匹配,号数偏小,质地偏软,在尿管通过膜部时因尿道痉挛暂时受阻,继续插入至分叉部后错误判断尿管已位于膀胱内,实际上尿管盘曲在尿道球部,充盈水囊后造成损伤[1]。此种损伤多发生在术前导尿而膀胱空虚或休克时尿闭的患者中。对策:根本的预防措施是尽量避免在膀胱空虚状态下置管。如必须在该种情况下导尿,感觉插管成功直至尿管分叉处仍无尿液流出时,切记不可误认膀胱无尿而匆忙充盈水囊。可先沿尿道球部向远端仔细触摸尿道,可感觉到尿管返折后形成的“双管征”。如未触及异常,可向尿管内注水适量,根据引流情况确定尿管位于膀胱内后再充盈水囊。依据笔者的经验,在导尿术前先试行充盈水囊,体会充盈的压力,并与导尿过程中的充盈水囊的阻力相对比,对非膀胱内充盈水囊可得到预警。对于前列腺增生的患者首选F16的尿管为宜,硬度及直径适中,多数患者均可导尿成功。少数情况下,F16的尿管插入困难,也暂不要选择金属探子或导丝。可试用F12~F14儿童尿管,常可成功。前列腺增生可留待后期解决。(4)门诊留置导尿患者不遵医嘱随诊或精神障碍患者,在水囊未排空的状态下强行拔出尿管,视水囊可塑性、尿道挤压破裂的时机,可造成全部后尿道或全尿道的长段损伤。对策:向接受导尿患者简洁明了的介绍双腔尿管的构造,要求患者必须在医护人员指导下拔除尿管,密切监护留置导尿的精神障碍患者;(5)休克或昏迷的患者,患者躁动或护理过程中牵拉尿管造成尿道损伤。对策:加强护理人员的教育,固定尿袋处使用活结,保证受到突然的外力下可以自行松解、缓冲。此类患者应增加尿袋排空的次数,减轻尿袋的重量,减少尿道松解后下坠的力量。(6)留置导尿患者在睡眠时向相反方向翻身牵拉尿管造成的损伤。对策:术前明确了解患者平素习惯的卧别,将尿道固定在该侧。同时,向患者交代清楚翻身应向尿袋固定侧,增加患者潜意识中的警觉性。(7)门诊病历无记录或记录不详细,留置尿管充盈水囊的液体量不详,由于个别尿管质量缺陷,水囊回抽不彻底,致使未察觉遗留部分水囊情况下拔管造成的尿道损伤。对策:如拔管阻力过大,不可强行拔除,行B超检查观察水囊情况。如仍存在液体,又无法抽出,可选择以下方式:一般质量缺陷多发生在分叉处,可在妥善固定尿管的前提下(防止尿管残段滑入膀胱),于尿管的非分叉部位剪断,剩余水囊液体在压力作用下可自行排空。如该种方法不奏效,可在B超引导下穿刺抽空水囊。该情况下水囊虽然不能抽空,但往往可以继续充盈,形成一种只能进不能出的状态。临床上继续充盈水囊致超过临界容积后爆裂的方法不可取。因为水囊爆裂后极易产生游离的硅胶碎片,形成难以排出的膀胱异物或成为结石的核心。(8)带管过程中水囊表面附生结石,形成弹壳样钙化,强行拔除过程中造成损伤。对策:尽可能长的剪除尿管外在部分,消毒后附一尾线,通过膀胱镜送回膀胱内。使用异物钳或碎石钳蚕食样剥离水囊表面的结石。然后抓取尾线,将尿管拖出膀胱。

    尿道损伤后最常见的症状是尿道出血,伴有疼痛及排尿困难、尿潴留[2]。同时结合病史,一般诊断无困难。由于Foly双腔尿管水囊的可塑性,一般造成尿道的纵向挫裂伤,很少发生尿道断裂。发生尿道损伤后首先可以再次试插尿管,由于这种医源性尿道损伤尿道的连续性多未破坏,早期炎症不显著时插管常常可获成功,然后带管2周以上拔除。但是,再次插管动作一定要轻柔,避免二次损伤。如插管失败,不主张积极探查,因为此种情况多半是受伤局部尿道炎性水肿。可行耻骨上穿刺造瘘术,暂时性尿流改道,待炎症减轻后再次插管多数获得成功。即使确实存在尿道断裂,也可延期修复。对于尿道狭窄明显者可间断行尿道扩张术。尿道医源性损伤总的治疗原则是首选保守治疗,慎选急诊手术

 

【参考文献】
  1 牛新宗,孙仰国,张杰.气囊导尿管使用方法不当致尿道损伤8例分析.中国误诊学杂志,2002,2(7):1081.

2 贾汝汉,张孝斌,李明.泌尿生殖系统急症.北京:人民卫生出版社,2000,476.


作者单位:121001 辽宁锦州,解放军第205医院


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