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青年肺癌误诊15例分析

来源:《中华中西医杂志》 作者:季金森 2008-7-4
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摘要: 【关键词】 肺癌 肺癌是常见的恶性肿瘤,其发生率和死亡率近数十年来呈明显上升趋势,尤其是低龄患者。我院1997~2006年共收治肺癌262例,其中青年患者21例(8%),入院前误诊15例,误诊率高达71。以上数据说明,青年肺癌的早期诊断现状不近人意。本文从多个角度对误诊原因进行分析,以从中吸取教训。...


【关键词】  肺癌

    肺癌是常见的恶性肿瘤,其发生率和死亡率近数十年来呈明显上升趋势,尤其是低龄患者。我院1997~2006年共收治肺癌262例,其中青年患者21例(8%),入院前误诊15例,误诊率高达71.43%。以上数据说明,青年肺癌的早期诊断现状不近人意。本文从多个角度对误诊原因进行分析,以从中吸取教训。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  本组15例均系男性,年龄25~35岁,平均30岁。均来自农村,平素体格健壮。均有12年以上的吸烟史,日平均30支左右。6例有肺结核接触史。入院前均误诊为支气管内膜结核,且经3周以上的规则抗结核治疗。误诊时间最短1.5个月,最长4个月,平均2.5个月。

    1.2  临床表现  发病前11例有较典型的受凉或劳累史,刺激性咳嗽14例,痰中带血15例,胸痛4例,胸闷、气短10例,低热6例,乏力14例,消瘦9例,夜间盗汗5例,声嘶2例,杵状指2例,大关节肿痛2例。早期阳性体征不明显,入院后查及患肺有不同程度的呼吸音减弱。

    1.3  实验室及其他辅助检查  9例中度贫血,4例白细胞数目升高,9例血沉增快,3例结核菌素试验阳性,15例痰查结核杆菌阴性,3例血钙高。入院前15例均摄正、侧位胸片,所有胸片均符合X线胸片阴性,即胸片正常或基本正常的标准。后者指胸片上无肿块、空洞、浸润、肺门突出、局限性纤维化或广泛性胸膜反应等。但7例在肺门处有钙化点,2例有局限性胸膜肥厚。本组9例入院前行CT检查,仅4例发现异常:气管分叉处及左主支气管管腔不规则狭窄各2例。

    1.4  确诊办法  纤支镜检查钳取或刷取可疑病灶行病理切片证实为肺癌12例,均系中心型肺癌,病变部位依次为:气管分叉处3例,左主支气管4例,右主支气管1例,左上叶1例,右上叶2例,右中叶1例;痰细胞学检查发现癌细胞3例。本组15例全部为鳞状细胞癌。

    2  讨论

    中心型肺癌与支气管内膜结核在症状、体征及影像学上极为相似,在诊断及鉴别诊断方面有较大难度。如:均有刺激性咳嗽、痰中带血、局部患肺呼吸音低、CT或纤支镜检查有气管支气管管腔不同程度狭窄等。

    对长期重度吸烟的危害及对肺癌的重要诊断价值重视不足,近20年来各国的研究均表明,吸烟与肺癌的发生有密切关系,是招致肺癌增加的重要因素。据统计,吸烟者的肺癌发生率比不吸烟者高25倍。鳞状细胞癌大多由近肺门处较大支气管黏膜上皮细胞鳞状化生癌变而成,肉眼观察多属中心型。而长期重度吸烟对黏膜上皮细胞鳞状化生癌变有密切关系。本组15例患者均有12年以上的重度吸烟史,均系鳞状细胞癌,12例属中心型肺癌,也可以证明以上观点。

    对有提示诊断意义的重要症状重视不足中心型肺癌大多因刺激性咳嗽或咯血(包括痰血)为主要症状而就诊。就本组而言,刺激性咳嗽14例,痰血15例,并未引起重视。临床证实癌肿对其他系统作用引起的综合征比较常见,如本组杵状指2例,大关节肿痛2例,血钙高3例等属此类症状;癌肿局部扩展引起的症状也屡见不鲜,如本组胸痛4例,声嘶2例等属此类症状。以上两组症状均不能用其他基础疾病解释,我们应该拓宽思路,想到可能是肺癌的肺外表现。

    低热、乏力、消瘦、夜间盗汗、痰血等并非肺结核的特有症状,只有参考诊断价值。本组15例入院前将以上症状列为主要诊断依据,误诊在所难免。

    对肺结核接触史、结核菌素试验阳性、肺门处钙化局限性胸膜肥厚等征象对肺结核的诊断价值评估过高, 在我国,成人的结核感染率较高,因此结核菌素试验阳性、肺部有陈旧性结核灶的比较常见,不能因肺门处有钙化点或有结核病接触史而误诊为肺结核,尤其不能因局限性胸膜肥厚而视为结核的依据。

    对X线胸片阴性与呼吸道症状明显不符的病例,应想到以下漏诊可能,由于病灶太小,有时直径小于1cm的病灶密度不高,边缘不清时,X线上肉眼难以分辨;病灶被胸腔的其他结构如纵隔、横隔、心脏、脊柱等掩盖。临床上遇到这种情况,应及时选择其他能克服X线缺点的检查手段,如CT、纤支镜等,以免漏诊。

    CT检查方面,本组9例行CT检查,仅4例发现异常,而纤支镜检查12例证实病灶客观存在。主要是未做薄层扫描,不能发现较小或局限于支气管内腔的病灶。

    会诊及转诊不及时,纤支镜检查+活检细胞学检查对肺癌的早期诊断及鉴别诊断有重要价值,但在基层医院纤支镜大多未配备,缺乏该专业的技术人员,细胞学检查及病理学检查滞后,再加上片面追求本单位的经济利益,不合时宜地挽留,致转诊不及时,延误诊疗时机;更有部分医院将三日内确诊作为硬性指标,导致医生在短时间内不能全面系统地分析病情及做必要的检查,不及时组织会诊,从而草率下出诊断。本组15例入院前均经3周以上的规则抗结核治疗,效果不好,未及时会诊、转诊;无一例入院前行纤支镜检查,从而延误了最佳治疗时机,令人痛惜。

    其他方面,肺癌多见于中老年患者的观点在某些医务人员中根深蒂固,遇到此类患者不考虑本病的可能。但国内外的研究均证明肺癌低龄化趋势日趋明显,我们的观点也应有所改变。

    总之,在临床上遇到长期重度吸烟,有刺激性咳嗽、痰血的患者,都应想到本病的可能。不管X线胸片是否阳性,均需及时应用包括痰细胞学检查、CT、纤支镜在内的各项检查手段,争取早日确诊。

 


作者单位:266300 山东胶州,胶州市第三人民医院


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