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保守治疗异位妊娠112例分析

来源:中华中西医杂志 作者:计建 2007-4-26
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摘要: 保守治疗异位妊娠112例分析 (pdf) 【摘要】 目的 探讨天花粉、MTX、米非司酮保守治疗异位妊娠的使用价值。结果 三组血HCG下降至正常时间分别为(7。结论 天花粉杀胚胎效果最好,但副作用较大,MTX与米非司酮组作用相似,副作用米非司酮最小,应根据病人生育情况,血HCG高低选择最恰当的治疗方法,提高异位妊娠保守治疗成......


    保守治疗异位妊娠112例分析 (pdf)  

   【摘要】  目的  探讨天花粉、MTX、米非司酮保守治疗异位妊娠的使用价值。方法  将112例病人随机分为三组,天花粉肌注组40例,肌注天花粉1.2~2.4mg;MTX组27例,1、3、5天MTX 50mg+5%GS 500ml静滴,2、4、6天用CF 12mg解毒;米非司酮组45例,米非司酮组50mg Bid×3天口服。结果  三组血HCG下降至正常时间分别为(7.83±3.01)天、(10.4±3.80)天和(15.05±7.50)天。三组比较P﹤0.05,三组成功率分别为95%、55.56%和62.22%,天花粉组与其他二组比较P﹤0.01。结论  天花粉杀胚胎效果最好,但副作用较大,MTX与米非司酮组作用相似,副作用米非司酮最小,应根据病人生育情况,血HCG高低选择最恰当的治疗方法,提高异位妊娠保守治疗成功率,减少药物副作用。

    【关键词】  异位妊娠; 保守治疗; 绒毛膜促性腺激素

     Analysis of ectopic pregnancy by conservative treatment in 112 cases

    JI Jian.Central Hospital of Nanhui District,Shanghai 201300,China

    【Abstract】  Objective  To explore the efficacy of trichosanthis, MTX and mifepristone in conservative treatment of ectopic pregnancy.Methods  112 cases were randomly divided into three groups with 40 in group A received 1.2~2.4mg of trichosanthis intramuscularly,27 in group B administered 50mg MTX and 5%GS 500ml intravenously at 1st,3rd,5th day and detoxifying by 12mg of CF at 2nd,4th,6th day, 45in group C by taking 50mg of mifepristone orally for three days.Results   Three groups of HCG were declined to the normal time of (7.83±3.01) days,(10.4±3.80) days and (15.05±7.50) days respectively. Comparing three groups P<0.05,cure rate of three groups were 95%,55.56% and 62.22% respectively. Group A,compared with group B and group C, P<0.01. Conclusion   Trichosanthis has the best effect in killing embryo, but it has more side effects.MTX has similar efficacy with mifepristone, but mifepristone has less side effect. According to patients pregnancy and we should choose appropriate methods to raise the cure rate of ectopic pregnancy and lessen drugs side effect.

    【Key words】  ectopic pregnancy; conservative treatment;β-HCG(human chorionic gonadotropin)

    破裂型异位妊娠是妇科急腹症之一,严重者可危及病人的生命,但随着人们保健意识的提高,定量血HCG的测定及阴道超声的应用,大约80%异位妊娠可以在破裂前得到早期诊断。因此,治疗倾向于保守[1]。如何较好地保留妇女生育功能,成为临床工作者面临的一个问题,我院分别用天花粉、氨甲蝶呤(MTX)及米非司酮(息隐)作药物保守治疗,现报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  选择病例  我院2001年1月~2003年3月住院病人,根据停经史、阴道流血史、腹痛等症状及妇科检查、血HCG测定、B超检查、诊断性刮宫术、后穹隆穿刺等辅助检查,综合分析诊断为异位妊娠者,并符合以下条件:(1)生命体征平稳,无腹腔内出血的症状及体征,或虽后穹隆穿刺阳性但内出血少,生命体征平稳。(2)血HCG大于正常值。(3)B超检查宫内无孕囊,可有附件包块和少量盆腔积液。(4)肝肾功能正常,血白细胞﹥4×109/L。

    1.2  治疗方法  将112例病人分为三组,天花粉肌注射组40例(N1为天花粉组),MTX静滴组27例(N2为MTX组),息隐口服组45例(N3为米非司酮组)。N1组天花粉皮试阴性后注试探剂量,2h后肌注正式剂量1.2~2.4mg,同时地塞米松5mg肌注。N2组1、3、5d MTX 50mg+5%GS 500ml静滴,2、4、6天用CF 12mg解毒。N3组口服息隐50mg,Bid×3天,疗效不理想者5天后可重复使用(本组病例用2次8例,用3次1例)。治疗后注意腹痛、阴道流血及盆腔包块大小变化,定期测定血HCG下降情况,并测血常规、肝肾功能等。每4h测T、P、R、BP 1次,连续测48h。

    1.3  一般资料  三组患者平均年龄、停经天数、腹痛及阴道流血时间、血HCG及B超包块直径比较差异无显著性(P﹥0.05)(见表1)。112例病人中35例有生育要求;10例有异位妊娠史,已作一侧输卵管切除术;有异位妊娠保守治疗史6例;有结婚5~10年不孕史3例。表1  三组病人的临床资料  (略)注:*:我院HCG测定﹥1000mlU/mg即为不详,计算时作1000mlU/mg; **:附件包块以3个径线中最大径线计算

    1.4   疗效判断标准  用药后血HCG下降、盆腔包块缩小、腹痛及阴道流血症状消失为保守治疗成功。用药后血HCG不下降或上升、盆腔包块无缩小或增大、腹痛及阴道流血不缓解为保守治疗失败。

    1.5  统计学方法     采用χ2检验及t检验。

    2  结果

    2.1  HCG下降情况  N1组用药后血HCG均有不同程度下降,N2组有6例无下降,N3组有8例无下降。三组中作两两比较,血HCG下降到正常的时间N1与N2组间P﹤0.05,N1与N3组间P﹤0.01,N2与N3组间P﹤0.05(见表2)。表2  3种药物治疗后血HCG下降情况

    2.2  成功与失败率  N1组成功38例(血HCG﹥1000mlU/mg 成功14例),成功率95%,失败2例。N2组成功15例,失败13例,成功率55.56%。N3组成功28例,失败17例,成功率62.22%。N2与N3组中血HCG﹥1000mlU/ml均失败。N1组分别与N2、N3组成功率比较,P﹤0.01,N2、N3组比较,P﹥0.05。

    N1与N3组中失败病例停经史大于成功病例,但经三组两两比较,P﹥0.05。成功病例治疗前血HCG明显低于失败病例,3组均P﹤0.01,且N3组明显低于N1组,P﹤0.05。成功组与失败组包块大小比较,P﹥0.05(见表3)。

    2.3  药物不良反应  N1组用药后发热39℃以上5例,37.5℃~38.9℃ 28例,无发热5例,发热持续1~2天。5例出现皮疹,多数病例用药后48h内有注射部位红肿、关节酸痛等,对症处理症状缓解。有1例肝功能损害,ALT达800U/L,经护肝对症治疗后恢复。N2组中3例WBC下降到(2.3~3.2)×109/L,用升白细胞药后回升至正常。恶心呕吐6例,对症处理后好转。2例用药后出现腹痛,结果手术治疗,术中未见明显输卵管妊娠破裂及内出血。N3组除1例有恶心外其余无不良反应 表3  三组停经史、HCG水平、盆腔包块大小与治疗成功失败关系(略)

    3  讨论

    3.1  影响治疗成功率因素

    3.1.1  药物本身作用  天花粉对胎盘滋养层细胞有选择性作用,使滋养层细胞变性坏死,导致胎儿死亡,对宫外孕有一定疗效[2]。在三组病例中天花粉组用药后HCG下降速度最快,第5天即平均下降76%,下降至正常时间明显短于N2、N3组,成功率最高达95%,其中血HCG﹥1000mlU/ml 14例。MTX是叶酸拮抗,它通过与细胞内二氢叶酸还原酶的结合,阻断、干扰了DNA、RNA及蛋白质合成,致滋养细胞死亡。在本组病例中成功率55.56%,低于邵温群报道的81.25%[3]和任玉环报道的78.25%[4],其原因有待于进一步探讨。息隐是一种新型抗孕酮药物,主要作用于子宫内膜受体,同时作用于下丘脑和垂体,使LH、FSH下降,黄体溶解[5]。用于治疗异位妊娠尚属探索阶段,在三组病例中息隐组HCG下降到正常的时间最长,成功率62.22%,但成功病例用药前HCG明显低于N1组。

    3.1.2  用药前HCG值  HCG是由合体滋养层细胞分泌的一种糖蛋白激素,受精6天后分泌微量,着床后能在母体血清中测得[6]。所以HCG高低反映了受孕时间、胚胎存活与否,HCG高低与保守治疗成功率成反比。三组中失败病例的HCG均明显高于成功组,在N2与N3组中HCG﹥1000mlU/ml者均失败。

    3.1.3  其他  保守治疗中,准确掌握手术治疗指征也是影响疗效的因素之一,在N2组中2例患者用药1周左右出现腹痛,予剖腹探查术,结果输卵管妊娠无明显破裂及内出血。在N1组中1例患者血HCG﹥1000mlU/ml,用药7天下降至613.4mlU/ml,家属要求手术治疗而手术。在3组病例中平均停经天数、用药前盆腔包块大小与成功率无明显关系。

    3.2  药物不良反应  天花粉进入人体内广泛分布于各个组织中,一般肝肾分布较多,用药后多数病人有发热、关节酸痛、注射部位红肿,严重者出现肝功能损害,对症护肝治疗后缓解。MTX是一种抗肿瘤药,有胃肠道反应、WBC下降等。息隐副作用最少,安全性高,而且口服,治疗方便,易被病人接受。

    由于天花粉不良反应大,在一定程度上影响了使用价值。但杀胚胎作用最可靠,对血HCG﹥1000mlU/ml可望成功。MTX与息隐成功率相似,不良反应也较小。笔者认为临床用药应个体化,以最小的损伤达到治愈目的。对血HCG﹥1000mlU/ml且有保留生育要求的特别是一侧输卵管已切除的患者,宜选用杀胚胎最有效的天花粉,因为影响患者生育功能的主要因素是不孕史、异位妊娠史和盆腔手术史,对有不孕因素者药物保守治疗比保守性手术更有效[1]。在应用天花粉时宜使用最小有效量,减少不良反应。对HCG﹥1000mlU/ml,无MTX禁忌证,愿接受抗肿瘤药治疗者选用MTX。对那些不愿接受抗肿瘤药治疗、HCG较低者可选用息隐。

    【参考文献】

    1  岳晓燕,周应芳.输卵管妊娠治疗现状与趋势.实用妇科,2002,18(3):151.

    2  戴德银.实用新药特药手册.北京:人民军医出版社,1996,821.

    3  邵温群.MTX单次静脉注射治疗异位妊娠63例分析.中国实用妇科与产科,1999,18(11):734.

    4  任玉环.保守治疗异位妊娠三种方法探讨.实用妇产科,2002,18(6):324.

    5  沈芸荪.上海药物实用手册.上海:上海文汇出版社,1992,1022.

    6  乐杰.妇产科学,第五版.北京:人民卫生出版社,2000,38.

     作者单位: 201300 上海,上海市南汇区中心医院

 (编辑:悦  铭)


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