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肌松药不能松弛纤维化腹壁肌1例

来源:中华中西医杂志 作者:张茂荷 2007-4-26
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摘要: 4个月前在连续硬膜外麻醉下行阑尾炎切除术。4℃,P 100bpm,BP 105/56mmHg,R 20bpm,在硬膜外麻醉下行“剖腹探查术”。73%碳酸利多卡因维持麻醉,度冷丁50mg,氟哌利多2。5mg静滴作神安麻醉,开放二路外周静脉维持循环。...


    1  病历摘要

    患者,女,17岁,45kg。4个月前在连续硬膜外麻醉下行阑尾炎切除术。术后反复多次出现腹痛,以“不完全性肠梗阻”收住入院。既往体健,否认全麻插管史,也无食物、药物过敏史和家族中遗传疾病,ASAⅡ级,急诊。

    患者入室,测T 38.4℃,P 100bpm,BP 105/56mmHg,R 20bpm,在硬膜外麻醉下行“剖腹探查术”。术中以1.73%碳酸利多卡因维持麻醉,度冷丁50mg,氟哌利多2.5mg静滴作神安麻醉,开放二路外周静脉维持循环。术中镇痛效果好,病人安静入睡,无任何牵拉反应,但觉肌松差。术中探查发现肠间多发脓肿,盆腔脓肿,弥漫性腹膜炎,肠粘连,以0.25%普鲁卡因50ml作肠系膜局部封闭,以解痉松解,术中清除脓肿,肠管松解,冲洗完毕关腹,腹肌太紧,难关腹,改行全麻插管复合硬膜外麻醉关腹,以2.5%硫喷妥钠10ml,芬太尼0.05mg,万可松6mg,利多卡因60mg静注诱导,下颌松弛后明视下快速经口插管,插管顺利,行机控呼吸,以异氟醚吸入,硬膜外利多卡因麻醉维持麻醉效果,即行关腹,发现腹肌比单纯硬膜外麻醉下还紧,追加万可松2mg静注,10min左右仍未见腹壁肌松弛,但四肢肌及面肌松弛,试用司可宁100mg静注达到Ⅱ相阻滞的目的,观察5min,患者腹肌紧如鼓如前,四肢仍松弛,停止注入肌松药,以异氟醚吸入,碳酸利多卡因硬膜外麻醉强行关腹,患者清醒后拔管患者安返病房。

    2  讨论

    患者4个月前在其他医院曾行阑尾切除,炎症未控制彻底,反复发作,长期腹膜炎,使腹壁肌肉纤维化,破坏神经肌肉接头,不能与非去极化肌松药结合而达到肌松效果,而四肢肌、面肌等神经肌肉接头正常,使用肌松药后肌肉松弛,插管松弛、顺利。可排除家族性遗传性神经肌肉接头疾病。同时,试用司可宁后未出现全身肌肉痉挛,心电图改变等,可排除高血钾症。考虑患者是局部神经肌肉接头破坏所致。

    总之,如在临床上再遇此类病人,加大肌松药肌肉不松弛,不必盲目加大肌松药剂量,也不必试用另类肌松药,以免非去极化肌松药与去极化肌松药合用后出现拮抗或相加效果,或两类肌松药合用后易致Ⅱ相阻滞,影响术后呼吸恢复,延迟清醒。另外也可通过病程长短,术中查肌肉纤维化程度,综合分析考虑在关腹时不必改行全麻插管,在硬膜外麻醉下强行关腹,以免全麻插管既增加麻醉操作者的麻烦,而达不到效果,同时也增加病人费用。

     作者单位:671000 云南大理,大理学院附属医院麻醉科

 (编辑:海  涛)


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