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免T管腹腔镜胆总管探查104例手术配合

来源:中华中西医杂志 作者:朱美花,黄晓玲 2006-12-18
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摘要: 自1882年Carl langem Buch[1]首次采用开腹胆总管切开取石T管引流治疗胆总管结石以来,该术式仍是治疗胆总管结石的主要方式,腹腔镜成功应用于胆囊切除后,胆管结石的治疗方式发生了根本性的改变,腹腔镜胆总管切开取石术逐渐取代了传统的开腹胆总管切开取石,而且伴随着科技的发展及越来越多的新器械的出现,如胆道镜、......


  自1882年Carl  langem Buch[1]首次采用开腹胆总管切开取石T管引流治疗胆总管结石以来,该术式仍是治疗胆总管结石的主要方式,腹腔镜成功应用于胆囊切除后,胆管结石的治疗方式发生了根本性的改变,腹腔镜胆总管切开取石术逐渐取代了传统的开腹胆总管切开取石,而且伴随着科技的发展及越来越多的新器械的出现,如胆道镜、胆道碎石机及钬激光等,使胆石症的病人有了新的有效的治疗方法。我院自1995年开始应用腹腔镜联合胆道镜、胆道碎石机对胆管结石进行综合治疗,取得较好疗效。截止2003年8月实行免T管腹腔镜下胆总管探查104例,现报告如下。

    1  临床资料

  1995年1月~2003年8月,共试行腹腔镜下胆总管探查中免T管104例,平均住院时间2.7天;其中经胆囊管胆总管探查36例,结石小的为泥沙样,大的长径6mm,数目1~7枚,手术平均时间140min,术后平均住院时间2天;胆总管切开探查中一期缝合68例,切开的胆总管内径8~28mm,平均11mm,结石大小5~50mm,数目1~15枚,胆道蛔虫3例,手术平均时间135min,术后平均住院时间3天,引流管放置的时间平均为2天。

    2  术前准备

    2.1  病人准备  术前访视,心理疏导,了解病人的病情,身体状况,心理状态,了解病人的特殊需求。

    2.2  仪器准备  腹腔镜机组(监视器、摄像机器、光源机、CO2气腹机),胆道镜机组(监视器、摄像机器、光源机),胆道碎石机、术中C-臂X线机、备刻录机。

    2.3  腹腔镜器械准备  5mm Trocar、10mm  Trocar、Trocar 10mm 转5mm转换器、气腹针、小弯分离钳、胆囊穿刺针、胆囊抓钳、电凝钩、电凝铲、胆囊取出钳、胆囊取石钳、钛夹钳、可吸收夹钳。

    2.4  基本器械  持针器、布巾钳、艾丽斯钳、小弯血管钳、中弯血管钳、线剪、组织剪、有齿皮镊、10号刀柄、senn拉钩。

    2.5  一般物品准备  手术衣、布类包、可吸收缝线5-6号、输尿管导管、注射器、标本袋。

    2.6  检查各仪器  设备处于功能状态,检查手术床是否可利于术中胆道造影。

    3  术中配合

    3.1  洗手护士术中配合  (1)提前15min上台准备器械,检查器械的完整性。(2)配合医生穿衣戴手套,铺无菌巾。(3)与巡回护士将各种管道、导线准确连接在仪器上并固定好,检查调试清晰度。(4)熟悉器械名称,掌握其性能和手术步骤,术中应注意观察监视仪,了解手术进程,做到准确、快速传递器械,认真主动配合。

    3.2   手术步骤

    3.2.1  腹腔镜下经胆囊管胆总管探查  全麻下四孔法建立气腹、插入套管及分离钳。用30°腹腔镜。头高脚低位、左侧倾斜约30°。分离胆囊三角,术前B超或术中经胆囊管造影显示结石者,靠近胆总管切开胆囊管,用分离钳直接(或用Fogafly气囊管)扩张胆囊管,在右锁骨中线与正中线连线中点、肋缘下插入5mm套管,然后用3mm胆道镜经该套管(去除套管内阀门)或多通道引导管插入胆囊管、胆总管,胆道镜连接另一个监视器,发现结石用网篮取石。经胆囊管胆道造影后离断胆囊管,用可吸收夹夹闭或3-0可吸收缝线缝扎胆囊管,冲洗腹腔,不常规放置引流管。

    3.2.2  腹腔镜下胆总管切开探查一期缝合  同上方法建立气腹、插入套管,分离胆囊三角及胆总管前壁,分离出胆囊管后(或经胆囊管造影后)先上钛夹夹闭但暂不离断胆囊管,放入避孕套以备储石。在胆囊管汇合处下方切开胆总管前壁,电凝胆管壁止血。吸除胆道内胆汁,取出部分结石(或蛔虫),用吸引器头逆行挤压胆总管及十二指肠,然后用输尿管导管插入胆道上下冲洗。经右锁骨中线与正中线连线中点肋缘下作第5个戳孔,用3mm 胆道镜经5mm 套管(去除套管内阀门)或多通道引导管,或用5mm胆道镜经10mm套管(含5mm转换器)插入胆道,胆道镜连接另一个监视器,上下检查,发现结石用胆道镜网篮取石。经胆道镜检查证实已取净结石,十二指肠乳头开闭自如者,用3-0或5-0可吸收缝线(Vicryl)连续或间断全层缝合胆管,针距及边距均为2mm,缝毕经胆囊管再次造影,证实胆道远端通畅,无残留结石,缝合后胆道无狭窄或渗漏,再按常规方法切除胆囊,冲洗腹腔,常规放置引流管于肝下。可将游离的大网膜覆盖在胆总管切开处。

    3.3  巡回护士配合  (1)仔细核对病人,将防血栓裤绑于病人腿上并连接仪器调节压力。(2)全麻后常规消毒。(3)根据医生需求设定气腹压力10~15mmHg,压力过低影响术野及器械操作,过高则对患者的通气及血液动力学产生一定的影响。(4)巡回护士应熟练掌握仪器的性能、连接方式、注意事项及仪器故障的排除。术中根据手术要求及时调整仪器各参数。(5)当镜头一开始进入腹腔,术者调整好焦距及白平衡后,关闭手术室灯光,保证视屏不受干扰。(6)术中严密注视手术进程,及时提供手术所需物品。

    4  护理体会(1)腹腔镜手术使用许多特殊的仪器和装置,其中光导纤维和内窥镜及镜头都极精细贵重,所以术中要注意保护,且传递时动作要轻柔、准确,还要避免与其他器械碰撞造成损坏,还要注意勿将光导纤维弯曲成锐角,避免折断[2],因此洗手护士必须熟练掌握器械及仪器的性能原理、正确的使用操作方法。(2)充气开始采用低流率1L/min,让病人有个适应过程,然后再采用流量4L/min。(3)巡回护士要注意为病人保暖,因CO2气腹过久会使体温下降。(4)造影过程中将造影管及注射器内气泡排出,以免将气泡注入胆道误认为结石,造影剂浓度不宜过高,以免小结石被掩盖。(5)插入胆道镜时,如遇阻力,不可硬插,以免发生并发症。胆道冲洗,以便冲净胆道中的胆汁、胆泥、血液等,利于窥视病变,冲洗水压不宜过高,否则易引起胆道感染,一般以20cmH2O压力即可;或将盐水吊瓶悬高于病人1m即可。(6)胆道镜用毕充分清洁,用多酶器械清洗液浸泡5~10min,然后用去离子水冲洗干净并做漏气试验,再用压缩空气吹干送环氧乙烷灭菌,如漏气则立即送去维修[3]。

    【参考文献】

    1  Traverso.Lw carl langenbuch and the first cholecystectomy.Am J Surg,1976,132(1):81-82.

    2  王玉敏,常青竹.经椎板显微内窥镜椎间盘切除手术配合及器械养护.实用护理杂志,2000,16(6):18.

    3  孙红.椎间盘镜治疗腰椎间盘突出的手术配合.中华护理杂志,2002,37(3):235.

   作者单位: 310016 浙江杭州,浙江大学医学院附属邵逸夫医院手术室

  (编辑:海  涛) 


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