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显微镜下多血管炎的临床特征—附5例分析并文献复习

来源:中华中西医杂志 作者:韩淑玲,金京玉,关 欣 2006-12-18
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摘要: 系统性血管炎由于受累血管部位及大小不同,临床表现多样,而且由于分类无统一标准,故经常造成诊断上的困难。目前广泛采用的仍为1994年Chapel Hill分类标准[1],它将一种有坏死性小血管(小动脉、毛细血管、小静脉)炎者,称之为显微镜下多血管炎(microscopic polyangiitis,MPA),用以与结节性多动脉炎(polyarteritis n......


    系统性血管炎由于受累血管部位及大小不同,临床表现多样,而且由于分类无统一标准,故经常造成诊断上的困难。目前广泛采用的仍为1994年Chapel Hill分类标准[1],它将一种有坏死性小血管(小动脉、毛细血管、小静脉)炎者,称之为显微镜下多血管炎(microscopic polyangiitis,MPA),用以与结节性多动脉炎(polyarteritis nodoss,PAN)相区别。MPA具有区别于其他血管炎如PAN、韦格纳肉芽肿(WG)、Churg-Strauss综合征(CSS)等的自身特点。首先,MPA是一种侵犯小血管即毛细血管、小静脉或微小动脉的坏死性血管炎,很少有免疫复合物沉积,临床上最多见肾小球肾炎及皮肤、肺脏受累等表现。MPA常可侵犯全身多数器官并出现相应临床症状,而且易与PAN和WG等相混淆,现将我院5例MPA报告如下,并复习相关文献。

    1  病例资料

    例1,女,69岁。听力下降半年,头晕3个月,伴发热、眼红及四肢麻木1个月,于2004年4月11日住外院。查体:T 38℃,BP 150/80mmHg,混合性耳聋,双眼虹膜炎,双上肢尺侧及双下肢痛觉消失,心率80次/min,双肺无罗音,双下肢无浮肿。化验:肝肾功能正常,血常规:白细胞19×109/L,血色素100g/L,血小板400×109/L;尿常规:红细胞2~3,蛋白(±);血沉130mm/h;CRP 40mg/L(正常0~6);按泌尿系感染治疗,抗感染治疗近1个月仍持续高热,症状不见好转并出现双下肢浮肿、少尿,故于5月11日转住我院。查:T 39℃,BP 160/80mmHg,混合性耳聋,双眼结膜充血,双上肢尺侧及双下肢痛觉消失,心率90次/min,双肺可闻爆裂音,面及双下肢浮肿,化验:血常规:白细胞21.0×109/L,血色素62g/L,血小板405×109/L;尿常规:红细胞(+),蛋白(++);ANA(-),抗ENA(-),ANCA(+)1:160;p-ANCA(+)1:80;血沉136mm/h;CRP 148.8mg/L(正常6.0);类风湿因子(RF)118U/ml(正常0~30);总蛋白63.4g/L,白蛋白22.8g/L;蛋白电泳:γ球蛋白27.77%;IgG 18.47g/L(正常7~16);补体正常;肾功能:肌酐(Cr)725.8μmol/L,尿素氮(BUN)27.28mmol/L;血尿酸641μmol/L;肝功能正常;血气分析:pH 7.4,PCO2 25.2mmHg,PO2 88mmHg,BE-7mmol/L。胸片:双下肺网状结构。CT:左肺舌段见片状高密度影及纤维条索影。心电图正常。临床诊断显微镜多血管炎。予甲基强的松龙1000mg/d静脉点滴,连冲3天;环磷酰胺600mg/d静脉点滴;体温和听力恢复正常,眼炎消失,四肢无麻木。化验指标明显见好。病情平稳。

      例2,男,51岁。患者2个多月前无明显诱因左耳耳鸣,1周后右足趾及右小腿胀痛、麻木。1个月前出现双手指尖麻木,并伴咳嗽、咳痰及痰中带血丝,曾有轻度腹泻,在外院查ANCA(+),肌电图示神经源性损害。CRP增高,于2004年1月6日入院。查体:T 38℃,BP 170/120mmHg,消瘦,神清,精神弱。声音沙哑。双下肺可闻少许爆裂音,心率96次/min,心律齐,舟状腹,肝脾不大,未及包块,四肢腱反射消失,双上肢呈手套样痛觉过敏,双下肢呈袜套样痛觉减退。

      化验:血常规:白细胞21.6×109/L,血色素8.0g/L,血小板251×109/L;尿常规:蛋白(++);血沉64mm/h;CRP 90.6mg/L(正常0~6);RF(-),肌酐正常,总胆红素22.4μmol/L(正常0~1),乳酸脱氢酶(LDH)264U/L(正常80~250),羟丁酸脱氢酶261U/L(76~195),碱性磷酸酶210U/L(正常45~132),转肽酶128U/L(7~50),蛋白电泳γ 24.23%(12~20),ANA(+),抗ENA(-),ANCA(+)1:160(正常<1:10),髓性过氧化物酶抗体(p-ANCA) 136Ru/ml(<20),CT:右肺中叶内侧段见高密度阴影,左侧少量胸腔积液。肺功能为限制性通气障碍,小气道功能障碍。临床诊断显微镜多血管炎。予甲基强的松龙600mg/d,3天后改为160mg/d,以后逐渐减为30mg/d,环磷酰胺600mg/周,以后改为400mg/周,病情平稳。

      例3,男,79岁,因头晕乏力3个月而入院。3个月前无明显诱因头晕乏力,走路发飘,有踩棉花感,并有咳嗽,白痰,胸闷。查体:T 36.7℃,BP 130/80mmHg,口唇轻度紫绀,双下肺散在爆裂音,心界不大,心率96次/min,律齐,腹部(-),双下肢不肿,化验:肝功能正常,血常规:白细胞7.1×109/L,血色素133g/L,血小板305×109/L;尿常规:尿蛋白(+++);血沉96mm/h;CRP 77.38mg/L(正常0~6);补体0.44 g/L,ANA(-),ANCA 1:80,血气:pH7.5,PCO2 442mmHg,PO2 44mmHg,SaO2 84.9%,血肌酐148μmol/L,γ球蛋白升高(25%),临床诊断显微镜下多血管炎。予强的松20mg/d治疗,病情平稳出院。

      例4,男性,69岁,因双下肢浮肿3个月,加重3天伴咳嗽入院。发病以来体重减轻5kg左右。查体:T 37.6℃,BP 160/90mmHg,双肺可闻爆裂音,心界不大,心率90次/min,腹部未见异常,双下肢中度可凹性浮肿,化验:血常规:白细胞8.5×109/L,血色素116g/L,血小板131×109/L;尿常规:蛋白(++);ANA(-),ANCA(+),血沉78mm/h;CRP 37.58mg/L,白蛋白27g/L;蛋白电泳:γ球蛋白26%;IgG 16g/L;补体正常;肾功能:肌酐(Cr)153μmol/L,尿素氮(BUN)10mmol/L;X线:双肺网状改变。CT:肺浸润病变。肾穿刺:急性坏死性肾小球肾炎伴新月体形成,以细胞型新月体为主。予强的松60mg/周,8周后逐渐减量,维持治疗。

      例5,女,65岁。因咳嗽、咳痰、痰中带血,伴恶心、乏力2周,查肌酐400μmol/L,血色素78g/L,以肾功能不全收入院。入院后,追问病史,有关节肿痛1年,曾查血沉快,近2周除上述表现外,还有口干眼干,右耳鸣,右足背及足跟麻木,体重下降。查体:T 37℃,BP 180/90mmHg,满口义齿,双肺爆裂音,心率80次/min,律齐,双下肢无浮肿。化验:血肌酐514.74~725μmol/L(肾功能进行性加重),CRP 86mg/L,血沉78mm/h,RF(-),血白细胞11×109/L,Hb 63g/L,ANA(+)1:80,抗ENA(-),ANCA(+);p-ANCA(+)104%(正常<23%);抗肾小球基底膜抗体(-),CT:左下肺结节影,右上肺炎症,双下肺间质纤维化,右肺动脉增宽。治疗用甲基强的松龙500mg冲击3天后改为口服55mg/d,间断血透,经治疗尿常规正常,血色素87g/L,血沉45mm/h;血肌酐360μmol/L,总蛋白63.4g/L,白蛋白22.8g/L;蛋白电泳:γ球蛋白27.77%;IgG 18.47g/L(正常7~16);补体正常;肾功能:肌酐(Cr)725.8μmol/L,尿素氮(BUN)27.28mmol/L;血尿酸641μmol/L;肝功能正常;血气分析:pH 7.4,PCO2 25.2mmHg,PO2 88mmHg,BE-7mmol/L。胸片:双下肺网状结构。CT:双肺纹理增粗,右肺下叶前基底段见磨玻璃影,左肺舌段见片状高密度影及纤维条索影。心电图正常。诊断显微镜多血管炎。予甲基强的松龙1000mg/d静脉点滴,连冲3天;环磷酰胺600mg/d静脉点滴;体温和听力恢复正常,眼炎消失,四肢无麻木。化验指标明显见好。血沉28mm/h;CRP 27mg/L;肌酐(Cr)487.4μmol/L,尿素氮(BUN)23mmol/L;血常规:白细胞6.0×109,血色素72g/L,血小板93×109/L;尿常规(-);24h尿蛋白(-);病情平稳。

    2  结果

    本组病人均除外了弥漫性结缔组织病、呼吸系统及肾脏疾病。本组病人平均年龄66.6岁;病程平均7个月;所有病人均有发热、肺内浸润灶、肾功能不全、ANCA阳性、ESR及CRP升高;听力障碍2/5;血痰2/5;周围神经病4/5,主要表现:足背麻木、四肢麻木、痛觉迟钝或消失、手套袜套样痛觉减退。(见表1)。表1  MCP临床表现

    3  讨论

    1949年Davson等[2]报道了一组有肾脏受累的结节性多动脉炎(PAN)中的一种镜下形式的血管炎-显微镜下多血管炎(MPA)。近年来随着人们对血管炎认识的不断深入,检测手段的不断完善,发现血管炎并不少见,MPA亦不例外。目前对血管炎的病因学仍不甚明了,病原种类及其侵入途径,病人遗传背景及其环境因素都可能影响疾病的表达[3]。MPA是多脏器受累的自身免疫性疾病,多见于老年男性,基本病理改变为血管壁的炎症及纤维素样坏死。主要累及小血管,包括微动脉、微静脉及毛细血管,伴或不伴中小动脉受累的节段坏死性血管炎。其临床表现复杂多样,常累及皮肤、骨骼、肌肉、神经、呼吸及消化道等多个系统,MPA最常累及肺、肾等器官。当患者出现发热、咳嗽、咳痰、咯血等呼吸道症状且伴有肾损害及皮肤损害时应考虑MPA的可能,我们的研究结果表明,4例全部有肾脏累及、血肌酐升高及肺脏受累。

      几乎100%MPA有肾脏损害。肾组织活检在MPA诊断中也非常重要,绝大多数为局灶性节段坏死性肾小球肾炎,伴新月体形成,免疫荧光检查一般无免疫复合物或仅有微量沉积[4]。本组病人都有肾功能不全。例4肾病理:急性坏死性肾小球肾炎伴新月体形成。

      MPA肺受累的特点多报道以咯血为主要表现[5]。最近有文献报道其肺受累可以肺间质纤维化为首发表现,易误诊为特发性肺间质纤维化(IPA)等其他疾病[6]。

      MPA发生ILD的机制尚不清楚,多数报道可能与其他CTD相似,为小血管炎所致。早期ILD多为血管炎渗出性改变,晚期可能与巨噬细胞产生及释放成纤维细胞因子(如纤维连接素)增多,造成成纤维细胞异常增殖产生胶原,导致不可逆纤维化的出现,此时激素及免疫抑制剂常难奏效[7]。故早期诊断MPA导致的ILD对早期治疗及预后亦有重要意义。

      MPA是ANCA相关性血管炎的一种。ANCA在原发性小血管炎的发病机制中起着重要作用,据报道ANCA在MPA的阳性率一般75%,多为P-ANCA[8]。我们所检测的5例ANCA(+)者,全部为P-ANCA,而且滴度的变化与疾病活动性相关,治疗后随病情的好转滴度明显下降,因此检测ANCA对MPA的诊断有帮助。

      ANCA是一种以中性粒细胞胞浆颗粒和单核细胞溶酶体成为特异抗原的自身抗体,可分为周边型(P-ANCA)和胞浆型(C-ANCA)。前者主要靶抗原为MPO。P-ANCA与MPA和局灶节段性坏死肾小球肾炎密切相关;后者主要靶抗原为蛋白酶3(PR3),与韦格纳肉芽肿密切相关[9]。对诊断本病的特异性,P-ANCA为81%,MPA患者ANCA的阳性率一般为75%,多为P-ANCA阳性,对本病的诊断,病情活动度判断及预测复发均有重要意义,而且滴度的变化还与疾病活动性相关,治疗后随病情的好转滴度明显下降[6]。

     有报道MPA五年生存率38%~80%不等,短期内死亡者也不少见[10]。MPA较PAN易复发,预后差,因此,一旦疑诊MPA,要尽快进行各项检查,综合作出正确判断,并及时使用糖皮质激素及免疫抑制剂,特别是环磷酰胺治疗,重症可行冲击治疗。

    【参考文献】

    1  Jennette JC,Falk RJ,Andrassy K,et al.Nomenclature of systemic vasculitis: Proposal of an international consensus conference.Arthritis Rheum,1994,37:187-192.

    2  Davson J,Ball J,Platt R.The kidney in periarteritis nodosa.Q J med,1948,17:175.

    3  Savage COS,Winearls CG,Evans DJ,et al.Microscopic pdyarterites:presentation,pathology and prognosis.Q J Med,1985,56:467.

    4  Palk RJ,Hogan S,Carey TS,et al.Clinical coutse of anti-neutrophilcytoplasmic autoantibody-associated glomerulonephritis and systemic yasculitis.Ann Inter Med,1990,113:656.

    5  Kelly W,Harris E,Ruddy S,et al.J extbook of Rheumatology.the sixth edition.Volume2,United State of America:W.B.Saunders Company,2001,1176-1181.

    6  曾小峰,李明佳,唐福林.显微镜下多血管炎的临床特征(附3例临床及肾脏病理分析).中华风湿病学杂志,1999,3:117-118.

    7  张煊,董怡,张奉春.结缔组织病肺间质病变的临床特点分析.中华风湿病学杂志,1999,3:247-248.

    8  Lhote F,Cohen P.Genereau Microscopic Polyangiitis:clinical aspects and treatment.Ann Med lnterne(paris),1996,147:165-177.

    9  何培根,雷小妹.显微镜下多血管炎的诊断何治疗.临床内科杂志,2002,19:175-176.

    10  张乃静.由三个个案报道引发的思考——论血管炎病.中华风湿病学杂志,1998,2:125-127.

     作者单位: 100043 北京,北京大学首钢医院

   (编辑:李  木)


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