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急性肺水肿并发呼吸窘迫综合征

来源:中华中西医杂志 作者:昝永革,张玉川 2006-7-19
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摘要: 急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是指由心源性以外的各种肺内外致病因素导致的急性、进行性缺氧性呼吸衰竭。高原肺水肿(HAPE)是由于急剧低氧而引起的高原地区特发性疾病,是海拔3000m以上地区的常见病。而高山缺氧,加之上感、受寒、劳累等因素而容易诱发急性肺水肿,若治疗不及时或治疗不当易并发ARDS。2005年我们收治1例高......


  急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是指由心源性以外的各种肺内外致病因素导致的急性、进行性缺氧性呼吸衰竭。高原肺水肿(HAPE)是由于急剧低氧而引起的高原地区特发性疾病,是海拔3000m以上地区的常见病。而高山缺氧,加之上感、受寒、劳累等因素而容易诱发急性肺水肿,若治疗不及时或治疗不当易并发ARDS。2005年我们收治1例高原性肺水肿并发ARDS患者,经积极救治,取得良好疗效,现报告如下。

  1  病历摘要

  患者,男,20岁,因从内地返回高原途中感冒头痛、怕冷、乏力、刺激性干咳,第2天开始咳嗽、咯血痰、气短、胸闷,呼吸困难2h于2005年12月27日19时入我院。查体:T 37.2℃,P 120次/min,R 36次/min,BP 110/70mmHg。口唇、甲床紫绀,面部浮肿,呼吸音低,双肺布满湿性罗音,心律齐,诊断急性高原肺水肿。入院后患者呼吸困难进行性加重,拍胸片示:双肺纹理增多,可见大片状模糊阴影,查血气:PaCO2 42mmHg,PaO2 49.75mmHg,指端血氧饱和度70%。加大吸氧浓度(FiO2)至49%,强心利尿仍不能缓解呼吸困难,PaO2/FiO2<200mmHg,呼吸频率达60次/min,诊断ARDS成立。28日1∶30时予以机械通气,呼吸末正压通气(PEEP)+模式间歇正压通气(IPPV),参数:PEEP 8cmH2O,FiO2 50%,呼吸比1∶2,潮气量600ml。5时查PaO2 116.05mmHg,呼吸困难明显减轻。静脉高营养等治疗。机械通气由IPPV逐渐过渡到同步间歇指令通气(SIMV),患者呼吸平稳,自由呼吸潮气量>400ml,血氧饱和度99%,遂经麻醉机手辅呼吸进行脱机过渡,于12月30日16∶45即机械通气60h后顺利撤机,逐渐降低吸氧浓度至30%,患者无呼吸困难,监测血气动脉血氧分压正常。

  2  讨论

  ARDS是多种原因和缺氧诱因的作用下发生的急性呼吸衰竭,以非心源性肺水肿和顽固性低氧血症为特征;是全身低氧血症性肺水肿反应综合征(SIRS)在肺部的表现。本例符合1999年8月在兰州会议通过(高海拔地区急性呼吸窘迫综合征诊断标准试行草案)[1]。其发病机制目前认为:(1)肺循环及血液动力学,包括各种因素引起的广泛性肺小血管痉挛,肺毛细血管通透性增高,肺微血管栓塞与血栓形成,微型肺不张形成与肺水肿,大量肺内动脉、静脉分流;(2)肺泡表面活性物质减少,肺顺应性下降。病理基础为ALI,是ALI的最严重阶段,是临床常见的危重急症。表现为以急性、进行性、吸气性呼吸窘迫及低氧血症、肺顺应性下降,X线胸片示:双肺弥漫性浸润,常见原因是肺水肿,诊断依据[1]:(1)原发病为高山性肺水肿;(2)呼吸频数>40次/min、发病迅猛、呼吸困难、窘迫、紫绀;(3)顽固性低氧血症:氧合指数(66.75/0.49)=136mmHg;(4)胸片检查双肺浸润影;(5)除外心源性肺水肿。在治疗过程中,我们坚持了以下几点:(1)早发现、早诊断:肺水肿性ARDS的发生早晚不一,临床上一旦发现病人有呼吸频数、呼吸窘迫、顽固性低氧血症等表现,应高度警惕ARDS,而早发现、早诊断直接关系到病人的预后。(2)早治疗:ARDS最关键的问题是迅速纠正低氧血症,机械通气具有重要意义,PEEP能使萎陷的肺泡得以复张,在呼气状态肺泡内保持一定的正压,减轻肺间质和肺泡水肿,现在已常规用于ARDS的治疗。机械通气应本着“早上机、早脱机”的原则。本例患者诊断ARDS成立后果断采取机械通气,早期采取IPPV+PEEP,逐渐过渡到SIMV,至临床症状消失,低氧血症纠正、顺利脱机历时60h,既迅速改善了病情,又大大降低了呼吸机相关肺炎的发生。(3)其他治疗措施:包括积极处理原发病、预防感染,支持、维持水电解质平衡等。

  【参考文献】

  1  1999-08兰州会议通过(高海拔地区急性呼吸窘迫综合征诊断标准试行草案).国防医学杂志,1999,4(20):56.

  2  急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征的诊断标准(草案).中华结核和呼吸杂志,2000,23(4):203.

  作者单位: 816000 青海格尔木,格尔木市石油医院
 
  (编辑:李  木)


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