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高原性鼻出血内镜下后鼻道出血点的分析

来源:中华中西医杂志 作者:于万海,马力夫,王晓栋,吕杰,殷和,吕颖,沈大智, 2006-7-19
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摘要: 后鼻道出血多见于中老年人,处理上相对复杂一些。近年来,我们使用功能性鼻窦内镜查找后鼻道出血点,针对后鼻道出血点的分布及病灶血管的体征进行了总结分析,现报告如下,供同道借鉴并批评指正。1 临床资料共总结了92例住院患者(本组病例不包括肝衰、肾衰、白血病等继发性鼻出血患者),其中男74例,女18例。2 临床分析在......


  后鼻道出血多见于中老年人,处理上相对复杂一些。近年来,我们使用功能性鼻窦内镜查找后鼻道出血点,针对后鼻道出血点的分布及病灶血管的体征进行了总结分析,现报告如下,供同道借鉴并批评指正。

  1  临床资料

  共总结了92例住院患者(本组病例不包括肝衰、肾衰、白血病等继发性鼻出血患者),其中男74例,女18例。年龄,39岁以下16例,其中最小1例17岁,其余都在39岁以上;40~49岁16例,50~59岁16例,60~69岁30例,70~79岁10例,80~84岁4例。伴有高血压病史64例,占69.57%,年龄均集中在中老年患者。

  2  临床分析

  在39岁以下年龄组中,16例全部为下鼻道后穹隆部出血,其中1例仅为17岁。40~49岁年龄组16例中,下鼻道后穹隆部出血6例,鼻中隔后部黏膜表面出血10例,其中后上方4例,中后方6例。50~59岁年龄组16例中,鼻中隔后部黏膜表面出血10例,其中后上2例,中后方4例,后下方4例;中鼻道2例,下鼻道后穹隆部4例。60~69岁年龄组30例中,鼻中隔后部黏膜表面出血16例,其中中隔后上6例,中后8例,后下2例;中鼻甲4例,中鼻道2例,下鼻道后穹隆部8例。70~79岁年龄组10例中,鼻中隔后部8例,其中后上2例,中后6例;中鼻甲2例。80~84岁年龄组4例中,下鼻道后穹隆部4例。

  92例患者中,出血点发生在鼻中隔后部44例,其中发生在后上14例,中后24例,后下6例。发生在中鼻甲前端6例。发生在中鼻道4例。发生在下鼻道后穹隆部38例。

  3  讨论

  鼻腔后部出血在检查和治疗上相对有一定困难,主要是查找出血点难。即使是使用鼻内镜,在不出血的情况下也未必一查就能查到。因而,观察后鼻道出血点所在部位的规律,对于后鼻道出血点的查找工作具有一定帮助。从本组病例来看,后鼻道出血最好发的部位有两处,一是鼻中隔后部,二是下鼻道后穹隆部。前者占了总观察例数的47.83%,后者占了41.30%,两者占了总病例数的89.13%,其他部位出血只占10.87%,因此,鼻中隔后部及下鼻道后穹隆部是后鼻道出血的主要部位,在检查时尤其要注意。鼻中隔后部的检查最大障碍是中鼻甲,如果仔细检查其他各部均无明显出血点,可以考虑将中鼻甲适当向外侧移位,必要时骨折后移位,为查找出血点创造更好的视野条件。根据我们的经验,只要不是正在出血的病人,鼻腔内都应该使用含有盐酸肾上腺素的地卡因液,一方面麻醉鼻腔黏膜,一方面收缩鼻腔黏膜,鼻腔黏膜麻醉、收缩后为鼻内镜检查创造一个更好的视野条件。盐酸肾上腺素对于患有高血压的病人应慎用,但只要检查当时血压高的不是很明显还是可以用的。在用鼻内镜检查时应有吸引器的配合,进入鼻腔的吸引器管的前端应接一段直径不大于2mm的不锈钢管以清除鼻涕及血块,这样才能使视野更清楚便于出血病灶的寻找。出血病灶的确认,鼻中隔后部的出血病灶一般以乳头样突起为多,用棉签轻触乳头可以引起出血。但也有少数病灶仅表现为比头发还细、1~2mm长的“红线”存在于黏膜表面,其实质为小动脉破裂后血流压力撕开黏膜而形成的一条裂缝,不出血就是一条红线,一旦出血就是一根压力很大的血柱。这种病灶如果不出血,就是在鼻内镜下有时也很难辨认。而下鼻道后穹隆部的出血病灶和中隔后部的出血病灶完全不一样,可以有三种表现:(1)黏膜表面的一点正在流血,如果不流血只是一个红点,红点周围可有轻度水肿,很难发现。(2)黏膜表面有1~3条静脉血管怒张,其中最粗的一条就是出血病灶,轻触也可引起出血。(3)静脉血管完全断开,断端有1~2mm的游离段,用吸引器吸时象蚯蚓一样可上下左右摇摆,吸引可诱发出血。

  综上所述,尽管后鼻道出血处理起来有些困难,但是在功能性鼻内镜普及的今天,利用鼻内镜查找和处理出血点已不是什么很难的事。青海地处内陆地区,海拔高、早晚温差大、空气干燥,对于鼻出血来讲属于高发地区,与沿海和平原地区相比,在出血的病因、病理、症状、体征上有何异同有待于进一步研究。

  (编辑:悦  铭)

  作者单位: 810007 青海西宁,解放军第四医院


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