摘要: 【摘要】 目的 探讨放大内镜下观察胃溃疡小凹形态改变及其临床病理意义。 方法 应用Olympus GIF-Q240Z内镜对63例胃溃疡患者进行观察，局部喷洒0。4%靛胭脂染色后利用其放大功能观察溃疡周围胃小凹形态改变，指导内镜下病理组织学的取材，并与组织病理学结果对比。 结果 63例胃溃疡患者中26例溃疡周边小凹呈C型、33例呈D型......
近年来，高清晰放大内镜已应用于临床，我们可以借助有放大数十倍功能的高分辨率内镜对消化道细微结构进行观察。结合病理组织学检查结果，以期能提高对病变程度及早期恶性病变检出率。
1 材料与方法
1.1 研究对象 2004年9月～2005年1月因上腹不适、腹痛、腹胀、黑便等症状在我科行胃镜检查的患者共63例，其中男性40例，女性23例;年龄18～76岁，平均年龄45.7岁。内镜下诊断为胃窦溃疡50例，胃体溃疡13例，病理组织学检查证实为良性溃疡。
1.2 器械与方法
1.2.1 放大内镜 采用Olympus GIF-Q240Z型电子放大内镜，该型内镜既可行普通内镜检查，也可通过手动变焦将图像放大80倍。
1.2.2 内镜检查 对患者先行普通内镜检查，发现溃疡病灶者予以二甲基硅油稀释液冲洗，局部喷洒0.4%靛胭脂染色后，利用手动变焦放大，观察溃疡及其周围粘膜小凹的形态改变。
1.2.3 病理组织学检查 在溃疡周围放大观察区域取活检4～6块，送病理组织学检查。根据2000年5月井冈山全国慢性胃炎研讨会达成的共识 ［1］ :将慢性炎症、肠上皮化生均进行轻、中、重分级。
2 结果
2.1 胃小凹的分型 我们参照Sakaki分型标准 ［2］ ，结合我们的观察结果，将胃小凹分为五大基本类型，其中A型:圆点状小凹，主要分布在正常胃体和胃底;B型:线状小凹，主要分布在正常胃窦部和浅表性胃炎的胃窦粘膜，表现为分支弯曲的线网状形态，正常胃窦分支弯曲较少，而浅表性胃炎的胃粘膜由于炎症、水肿的存在，小凹变得迂曲、延长、分支弯曲可以增多;C型:稀疏而粗大的线状小凹，主要分布在有炎症、水肿等病变粘膜;D型:斑块状小凹，分布于粘膜炎症较重或水肿明显的区域，主要分布于糜烂、溃疡周边以及伴有中重度肠上皮化生的胃粘膜;E型:绒毛状小凹，主要分布于重度萎缩性胃炎伴有重度肠上皮化生的胃粘膜。胃溃疡的周边粘膜小凹改变见表1。
表1 胃溃疡不同类型小凹分型（略）
2.2 胃溃疡的放大内镜图像特点 普通内镜很难观察到胃小凹形态。放大内镜下溃疡周边胃小凹有比较明显的特征性改变，胃小凹多呈C型及D型改变，浅而小的胃溃疡周边胃小凹多呈C型，而较大较深溃疡周围胃小凹多呈D型改变，少数胃窦溃疡周围小凹呈E型改变。经病理证实63例胃良性溃疡患者，其中胃窦溃疡51例，胃体溃疡12例，C型小凹改变占41.3%（26/63），D型小凹改变占52.4%（33/63），E型改变占6.3%（4/63），E型均有不同程度的肠上皮化生，见表2。
2.3 胃溃疡小凹改变与病理组织学的关系 从表2可看 出，内镜下C型改变的粘膜病理组织学结果显示浅表性胃炎，内镜诊断与病理诊断符合率100%;呈D型改变的胃粘膜病理组织学结果显示粘膜炎症在中度以上，以重度浅表性胃炎占大部分（45.4%），部分E型改变粘膜有不同程度的肠化（24.2%）;呈E型改变的胃溃疡周边粘膜病理组织学结果显示为肠上皮化生，表明E型小凹为肠上皮化生特有表现。
表2 胃小凹改变与病理组织学关系（略）
3 讨论
胃粘膜小凹表面细微形态的基本单位为胃小凹，无数的小凹组成胃小区，胃小凹为腺体的开口，当胃粘膜发生病变时，首先发生变化的是胃小凹的形态改变，放大倍数与实体显微镜相当的放大内镜，可清晰地观察到胃小凹形态，因此可以利用放大内镜对良恶性溃疡病变周围胃小凹的形态进行观察。目前胃小凹的放大内镜下分型尚无统一标准，参照Sakaki分型标准，胃小凹可分为五型，A型和B型分别代表了胃体和胃窦正常小凹的表现，主要与胃的腺体分布有关，胃体、胃底一般为单支管状腺，其颈部短而细，故腺体开口常呈圆点状。胃窦、幽门的腺体常有3～5条腺体共同开口于一个小凹且分支较多、弯曲，呈线状。C、D型是小凹在有炎症、水肿病变下小凹扩大、延曲，相互连接而成。E型是肠上皮化生的特征性改变 ［3］ ，Endo ［4］ 等对贲门部Bar-rett食管肠上皮化生粘膜的研究也发现，绒毛型小凹是肠上皮化生的一种特征性改变。我们的观察结果符合上述分型描述。病变达到较严重时普通内镜才能发现胃粘膜的改变，有资料表明，70%胃癌病人出现症状时内镜检查已属进展期，因此我们期望能通过放大内镜观察胃小凹的形态改变，并指导取材，早期发现恶性病变。经病理证实为良性溃疡63例患者，其溃疡周围粘膜胃小凹通常排列整齐、有规律，主要呈C或D型改变，分别占41.3%、49.2%，病理亦证实为慢性炎症及良性溃疡壁改变，而其中4例呈E型改变者，病理检查均有不同程度肠化。可见C型及D型胃小凹改变常见于良性溃疡，随着病变加重向E型发展。有资料显示 ［5］ ，放大内镜下5种基本形态可以较为准确地反映从正常粘膜→浅表性炎症→萎缩的慢性炎症发展，严重程度的轻重以及伴存肠上皮化生病变的轻重，即A-E型胃粘膜小凹的形态学变化反映了慢性胃炎病变由轻向重发展的一个连续过程。我们的研究表明，肠上皮化生胃小凹多呈E型，提示在放大胃镜检查时如发现此类胃小凹，引导活检将有助于提高胃粘膜癌前病变及胃癌的检出率。
总之，放大内镜观察胃粘膜微小病变是消化内镜领域的新课题，我们的观察表明它对胃良恶性溃疡诊断有很大价值，对癌前病变及早期胃癌的小凹形态改变等有待进一步深入研究。
【参考文献】
1 中华医学会消化病学分会.全国慢性胃炎研讨会共识意见.胃肠病学，2000，5:77-79.
2 Sunjin k，Haruma k，lto N，et al.Magnifying video endoscopy is useful to diagnose histologicai gastritis-applicable to the estimation of Heli-cobacterpylori（HP）eradication.Gastrointest Endosc，2001，53:AB213.
3 陈磊，杨建民，李向红，等.放大内镜下胃病患者胃粘膜微细结构改变及其临床病理意义.中华消化内镜杂志，2003，20（2）:83-87.
4 Endo T，Awakawa T，Takahashi T，et al.Classification of Barrett's ep-ithelium by magnifying endoscopy.Gastrointest Endosc，2002.55:641-647.
5 黄永辉，周丽雅，林三仁，等.放大内镜下胃小凹形态学分类及其临床病理意义.中国内镜杂志，2004，10（3）:14-19.
作者单位:516001广东省惠州市中心人民医院消化内科
