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亚急性联合变性2例误诊分析

来源:INTERNET 作者:王晓玲 2005-5-31
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摘要: 亚急性联合变性是一种与VitB 12 缺乏有关的神经系统变性病,病变主要累及脊髓后索及锥体束、周围神经,也可不同程度地累及大脑脑白质等。血清VitB 12 含量:143μg/ml(160~970μg/ml),叶酸含量:1。诊断:亚急性联合变性,给VitB 12 500μg肌肉注射,每日一次,三日后开始口服叶酸10mg,每日3次,同时给改善脑代谢治疗,......


  亚急性联合变性是一种与VitB 12  缺乏有关的神经系统变性病,病变主要累及脊髓后索及锥体束、周围神经,也可不同程度地累及大脑脑白质等。由于症状复杂多样,极易被基层医生误诊为腰椎间盘突出、脑萎缩、腔隙性脑梗塞等。现将笔者诊治的2例误诊病例报告如下。

  1 临床资料

    1.1 误诊为腰椎间盘突出 患者,男,54岁,农民,因双下肢麻木无力1年,思维紊乱2个月入院。患者1年前双足麻木,双下肢抽筋,渐渐四肢无力,下肢重于上肢,8月前走路不稳,易跌倒,尤其夜间明显;2月前说话颠三倒四,吐词含混不清,伴有二便失禁。1月前作脑CT未发现异常,作脊髓核磁共振提示L 4~5  椎间盘突出,按椎间盘突出在门诊牵引1月无效。平日嗜酒,日饮酒半斤至1斤。查体:老年男性,神志清,但反应迟钝,不能正确理解提问,计算力和定向力均差;颅神经(-);四肢肌力4级,肌张力低,可见多处肌肉跳动;痛、温、触觉均正常,双下肢音叉振动觉减弱,关节位置觉正常;双上肢肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、双膝腱反射均活跃;指鼻试验、跟膝胫试验双侧均呈可疑阳性,闭目难立征(+)。血常规显示:平均红细胞容积(MCV):95fl,平均红细胞血红蛋白(MCH):39Pg;血清VitB 12  含量:143μg/ml(160~970μg/ml),叶酸含量:1.6ng/ml(1.5~16.9ng/ml)。诊断:亚急性联合变性,给VitB 12  500μg肌肉注射,每日一次,三日后开始口服叶酸10mg,每日3次,同时给改善脑代谢治疗,以及中药黄芪桂枝五物汤加减内服,住院22天,临床症状基本消失,生活自理出院。出院后继续口服VitB 12  片,叶酸片,1月后复诊步态和思维均正常。

    1.2 误诊为脑萎缩 患者,男,55岁,以双下肢麻木无力,伴失眠、记忆减退4月之主诉入院。患者4月前双下肢麻木无力,渐至手指麻木,但无疼痛,尚能劳动。近1月来症状加重,走路左右摇晃,需二人携扶,并且彻夜不眠,记忆明显减退,尤以近记忆减退为主,门诊CT提示脑萎缩,服用脑复康无效,1周前患者出现遗尿、不认识家人等症状,遂入院进一步检查治疗。平日有慢性胃炎病史。查体:中年男性,神志清,定向力、计算力差,消瘦,营养不良,镜面舌,心肺腹(-),颅神经(-),四肢肋力5级,双上肢张力高,双下肢肌张力低,深浅感觉因患者配合不好无法确认,双侧肌腱后射活跃,病理征未引出。双侧指鼻试验阴性,双侧跟膝胫试验可疑阳性,闭目难立征(+)。血常规显示:平均红细胞容积(MCV):104fl,平均红细胞血红蛋白(MCH):27Pg;血清VitB 12  含量:<100μg/ml(160~970μg/ml),叶酸含量:13.2ng/ml(1.5~16.9ng/ml)。诊断:亚急性联合变性,给VitB 12  、叶酸治疗,中药给益胃汤加减内服,住院43天,症状体征基本消失出院。

  2 讨论典型的亚急性联合

  变性表现为脊髓后索受损的感觉性共济失调和周围神经受损的症状。但当脊髓侧索受损出现痉挛性瘫痪、大脑白质受损出现精神症状时就会使临床症状变得复杂多样。但万变不离其宗,感觉性共济失调是必不可少的症状。

    早在1887年,Lichtheim首先发现了与恶性贫血有关的进行性脊髓神经病,1900年Russell,Batter和Collier根据其病理命名为“亚急性联合变性”。1948年Hodgkin等成功地从动物肝脏内分离并提纯了能治疗本病的“抗恶性贫血因子”-VitB 12  ,由此发现,亚急性联合变性与VitB 12  缺乏有关。但近年文献报道的病例中,血清VitB 12  浓度低于正常者所占比例并不大,很大一部分患者VitB 12  含量正常。分析原因主要是多数病例在确诊前因周围神经症状突出使用过VitB 12  , 还有一部分患者与大量饮酒导致VitB 12  的利用障碍。本文报道2例,1例与慢性胃炎有关,1例与长期大量酗酒有关,2例均呈现大细胞性贫血,血清VitB 12  浓度降低。

    祖国医学根据本病临床表现不同可诊断为“痿证”、“骨摇”等,认为病变主要在脾、肝、肾三脏。主要与饮食不节,或过度劳累、损伤,导致脾胃运化失司,不能将饮食变为水谷精微,血液生化之源不足有关。在治疗上重视调理脾胃,尊崇“治痿独取阳明”的原则,这与现代医学观点不谋而合。现代医学认为,摄入的VitB 12  必须与胃底腺壁细胞分泌的内因子结合成稳定的复合物才能被吸收,慢性萎缩性胃炎、胃大部切除术后、小肠原发性吸收不良等是导致VitB 12  吸收不良的常见病因,所以在补充VitB 12  的同时,中医辨证治疗慢性胃肠疾病是非常重要的。

  作者单位:725000陕西省安康市中医院 


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