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解剖型钢板治疗胫骨平台骨折34例临床分析

来源:INTERNET 作者:孟 炼 伍 峰 刘 忠 陈生文 毛 军 伍代国 2005-5-31
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摘要: 胫骨平台骨折属关节内骨折,发病率、致残率较高。自2001年以来,我们应用解剖型钢板治疗34例,取得了满意疗效。2 损伤分型 根据胫骨平台骨折Schatzker分类法共分为六型 [1] :Ⅰ型4例。4 治疗方法 术前患肢制动、理疗、脱水治疗,促进局部肿胀消退,改善术区局部血液循环,增强皮肤、软组织抗感染能力。...


  胫骨平台骨折属关节内骨折,发病率、致残率较高。自2001年以来,我们应用解剖型钢板治疗34例,取得了满意疗效。现报告如下。

  1 资料与方法

    1.1 一般资料 本组34例,男20例,女14例;年龄最小18岁,最大61岁,平均35.5岁;左侧21例,右侧13例。34例中属开放性骨折1例,闭合性骨折33例;车祸伤18例,跌伤7例,砸伤6例,挤压伤3例。伤后至手术时间最短2d,最长为10d,平均76h。

    1.2 损伤分型 根据胫骨平台骨折Schatzker分类法共分为六型 [1]  :Ⅰ型4例;Ⅱ型8例;Ⅲ型9例;Ⅳ型5例;Ⅴ型4例;Ⅵ型4例。

    1.3 合并损伤 内、外侧副韧带损伤8例,交叉韧带损伤4例,外侧半月板损伤5例,内侧半月板损伤3例,腓总神经损伤2例。

    1.4 治疗方法 术前患肢制动、理疗、脱水治疗,促进局部肿胀消退,改善术区局部血液循环,增强皮肤、软组织抗感染能力。术中酌情使用止血带,膝关节前内侧或前外侧入路,或根据术前X线和CT结果,按主要关节面塌陷的部位决定手术入路。切口绕过髌骨边缘,转向中线,直到胫骨结节,并沿胫骨嵴向下延伸,将皮肤和皮下组织一起翻起,以免皮瓣坏死。切开关节囊,检查半月板,如无损伤或仅周围分离,则应保留。切开连在半月板上的冠状韧带,翻起半月板,显露塌陷的关节面,翻开骨折的皮质骨块。在塌陷的骨块下面插入宽10mm的骨凿,轻轻撬起塌陷的关节面,复位骨折块。测量骨缺损的大小和形状,取同种异体骨或自体髂骨,根据骨缺损形状修整移植骨块的松质骨部分,用清水洗净其骨髓组织,以镶嵌形式植入缺损处,然后使胫骨平台骨片与关节面互相吻合,取已选好解剖型钢板附壁内固定。缝合冠状韧带,修复损伤的半月板和韧带。术后引流24~48h,加压包扎。术中用C形臂X线机观察骨折复位固定情况确认骨折复位满意,固定牢固者,术后即可行CPM锻炼,术后2周拆线,术后4周酌情不负重扶拐下地,3个月后逐渐负重。对内固定不牢固者予管型石膏固定3~4周,扶拐不负重锻炼,3~4个月后逐渐负重,若系严重粉碎性骨折,石膏托固定3~4周再行CPM锻炼,负重不少于术后3个月。

    2 结果

    2.1 疗效评定标准 按照于学钧等根据膝关节活动范围、疼痛、稳定性、膝轴线、骨折复位程度和步行能力等进行评定 [2]  。

    2.2 治疗结果 本组34例均获随访,术后随访9个月~2年。本组优良率为92.6%。见表1。

  表1 34例胫骨平台骨折治疗疗效(略)

  3 讨论

    3.1 手术适应证及手术切口 移位的胫骨平台骨折严重影响关节功能,Rasmussen认为手术适应证是存在内翻或外翻10°,不稳定或膝关节屈曲<20°,压缩和塌陷在6~8mm时可考虑手术重建关节面 [3]  。Hokonen认为胫骨平台向内或向外倾斜超过5°,压缩超过5mm,或胫骨髁增宽超过5mm是手术指征 [4]  。雍宜民认为胫骨平台骨折合并有关节韧带损伤或平台塌陷超过1cm,特别是整个髁的压缩而非手术治疗难以复位者是手术适应证 [5]  。临床工作中我们认为还应根据患者年龄、对膝关节功能的要求、有无合并伤等因素来选择不同的治疗方案。目的在于使下陷及劈裂的骨折片复位,恢复关节面的平整,纠正膝外翻或内翻畸形,减少创伤性关节炎的发生,早期活动关节,预防或减少粘连发生。笔者认为首先按Schatzker分类,再确定手术指征。Ⅰ型:外髁骨块移位>5mm或外翻超过5°即具有手术指征;Ⅱ型、Ⅲ型:关节面塌陷>5mm就应植骨固定;Ⅳ型:如有移位应切开复位;Ⅴ型、Ⅵ型:内髁移位、髁间分离5mm以上、外髁外翻10°以上,或双髁轴向旋转移位即应手术治疗。手术采用前入路,暴露好,损伤小。但因膝前软组织少,皮瓣易坏死。从骨膜下剥离,可减少对皮瓣的损伤。如系开放骨折视皮瓣条件选择手术切口及手术时机。

    3.2 胫骨平台骨折的特点及修复要求 胫骨平台骨折属关节内骨折,必须达到良好的复位,关节面光滑完整,才能恢复关节的功能。胫骨平台的塌陷骨折,均伴有骨质缺损,故作者认为为维持膝关节的结构的完整和协调,植骨是必不可少的关键措施之一,所取植骨材料最好带有皮质骨,具有一定的支撑作用。我们对有塌陷者均进行了植骨,取得了满意的效果。本文34例胫骨平台骨折及早解剖复位,建立骨性支撑经解剖型钢板坚强内固定以维持关节面的吻合关系和对线,为术后应用CPM机,早期功能锻炼作准备,以最大限度地恢复膝关节的屈伸功能。及早解剖复位,建立骨性支撑,解剖型钢板坚强内固定早期功能锻炼为胫骨关节面正常透明软骨修骨创造条件。

    3.3 胫骨平台解剖型钢板手术治疗的优点 胫骨平台解剖型钢板的外形是根据胫骨上段的解剖形状制作的。胫骨平台区域是由大量的松质骨及很薄的皮质骨包绕构成,由于力学的原因,易受到压力和剪力。若骨折在干骺端皮质的壳已粉碎,压应力趋向偏移或弯曲,故单纯拉力螺钉或骨栓不能克服这些剪式和弯曲的非正常应力,而用于起“支撑”作用的解剖型钢板远端的螺钉能阻止钢板的移动,而受到“支撑”作用的骨折片内的螺钉能阻止钢板下骨的移动,故解剖型钢板能够对抗由于剪式或弯曲应力造成的轴向畸形,能早期行膝关节功能锻炼,减少了术后膝关节屈曲活动受限、创伤性关节炎等并发症的发生。胫骨平台解剖型钢板的特点:钢板有预制的解剖外形,术中很少需要塑形,减少了手术时间;解剖型钢板能使小碎骨块也可达到稳定固定;充分考虑到了生理稳定性因素。

    3.4 胫骨平台骨折治疗效果不佳的原因 根据我们的临床观察,胫骨平台骨折治疗效果不佳的原因有多方面的。除外张贵林、荣国威等认为的:与胫骨棘相连的关节面同时出现旋转、塌陷,复位后关节面出现中心凹陷;骨折块本身有压缩,但手术时未将压缩部分撬起;植骨不实,且螺钉拧得过紧,造成关节面再次移位;未清除胫骨平台骨折间夹有    的碎骨块;骨折整体复位垫起不足;手术中摄X线片投照 角度不佳,造成复位良好的假象;骨折端过多的填塞植骨造成骨折分离移位 [6]  。我们认为还有手术切口皮肤条件的准备不充分;植入物的排斥,如同种异体骨的排斥;术中合并损伤未能适当处理;术后功能锻炼不及时、过早负重、感染等。这些均须在整个治疗过程中引起重视。

  参考文献

     1 Schatzker J,Tile M.The rationale of operative fracture care.Berlin:Springer Verlag,1987,279-294.

    2 于学钧,胥少汀,刘树清,等.胫骨平台骨折的分型及治疗.中华外科杂志,1990,28(12):718-722.

    3 Whittle PA.Fractures of lower extremity.In:Canale TS.Campbell s Opˉerative Orthopaedics.9thed,Mosby St Louis:A Times Mirror Company,1998,2042-2179.

    4 Honkonen SE.Indications for surgical treatment of tibial condyle fracˉtures.Orthop,1994,(302):199-2054.

    5 雍宜民.胫骨髁骨折.创伤骨科参考资料,1982,1:6.

    6 张贵林,荣国威,吴新宝,等.胫骨平台骨折手术复位效果不佳的原因分析.中华骨科杂志,2000,4(20):219-221.

  作者单位:641000四川省内江中医院 


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