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腹部闭合性损伤561例的诊治分析

来源:INTERNET 作者:王龙 庄育洪 2005-5-23
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摘要: 【摘要】 目的 回顾性分析我院和东南大学附属中大医院1998年1月~2002年7月收治的腹部闭合性损伤的损伤原因及受伤程度、手术治疗时间、手术方法,探讨腹部闭合性损伤的诊断治疗方法。复合伤或两个脏器以上损伤240例,占43%。其中342例行手术治疗。结论 对怀疑有腹腔内脏器破裂者,应常规行腹腔穿刺,阳性结果有肯定诊断价......


  【摘要】 目的 回顾性分析我院和东南大学附属中大医院1998年1月~2002年7月收治的腹部闭合性损伤的损伤原因及受伤程度、手术治疗时间、手术方法,探讨腹部闭合性损伤的诊断治疗方法。方法 本组共561例,男468例,女93例,男女之比5∶1,年龄3~80岁,平均年龄25.4岁。复合伤或两个脏器以上损伤240例,占43%。入院时已有休克的150例,占26.7%。其中342例行手术治疗。结果 全组死亡18例,死亡率3.2%,死于失血性休克6例,死于多器官功能衰竭(MOSF)12例。结论 对怀疑有腹腔内脏器破裂者,应常规行腹腔穿刺,阳性结果有肯定诊断价值,阴性结果不能完全排除内脏损伤。腹腔镜则可直接窥视并确诊腹腔脏器损伤。腹部闭合性损伤常伴有身体其他部位损伤,处理时应权衡轻重缓急,维持呼吸道通畅,先处理威胁生命的合并伤,尽早确定是否手术治疗。目前由于各种诊疗水平的提高,大部分病人能在伤后几小时内得到有效的治疗,故死亡率明显下降。

关键词 腹部闭合性损伤 腹腔穿刺 腹腔镜

随着交通的发展及高空作业的增多,事故所致腹部闭合性损伤的发病率正在逐年增加,它可以累及腹壁,也可以累及腹腔内脏器。因为可能并发腹腔实质器官或大血管损伤引起大出血,或空腔脏器破裂引起的腹腔感染,容易误诊和漏诊。现将我院和东南大学附属中大医院1998年1月~2002年7月收治的561例腹部闭合性损伤报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组561例腹部闭合性损伤的病例,占同期普外科总住院人的2.6%,男468例,女93例,男女之比5∶1,年龄3~80岁,平均年龄25.4岁,其中20~40岁354例,占全组63.3%。复合伤或两个脏器以上损伤240例,占43%。入院时已有休克的150例,占26.7%。损伤原因及受伤程度见表1、表2。

表1 561例腹部闭合性损伤的原因

表2 561例腹部闭合性损伤的受伤程度

注:入院后24h以内未做手术治疗及死亡病例不当住院而未列入统计

1.2 手术治疗时间 本组手术342例(61.0%),受伤后平均3.5h入院,手术时间平均为5.8h,入院时明显休克150例(26.7%),均行腹腔穿刺,阳性率达94.3%,其中实质性器官损伤手术治疗时间为4.3h,空腔脏器损伤手术治疗时间6.1h。

1.3 治疗方法 342例行手术治疗,主要手术方式见表3。

2 结果

全组死亡18例,死亡率3.2%。本组病例再次手术2例,死于失血性休克6例,死于多器官功能衰竭(MOSF)12例。

表3 主要手术方式

注:上表合计例数378例,由于部分手术涉及多个脏器损伤而重复计数

3 讨论

腹部闭合性损伤可能累及多个脏器,术前诊断较为困难。目前诊断方法有:(1)诊断性腹腔穿刺;(2)B超;(3)CT检查;(4)腹腔镜检查,本组共有32例行腹腔镜检查,31例通过腹腔镜明确诊断。已上检查中,腹腔穿刺阳性率高,且简单、快速、安全、经济,应作为首选检查手段。同时,穿刺液应常规作红白细胞计数、涂片、胆汁鉴定、尿素和淀粉酶测定,对腹内脏器损伤及时作出早期诊断 [1] 。本组腹腔穿刺检查阳性率达91.0%。一般文献报告阳性率均在90%以上。故对怀疑有腹腔内脏器破裂者,应常规行腹腔穿刺,阳性结果有肯定诊断价值,阴性结果不能完全排除内脏损伤。有报道阴性率可高达20%以上 [2] 。其原因有:(1)实质脏器的中央型破裂或被膜下血肿;(2)即将破裂而尚未破裂的胃肠壁;(3)腹膜外间隙器官损伤,腹膜未破;(4)胃肠道破口小、大网膜临近肠道或系膜包裹;(5)实质性轻伤,出血少自限。对于阴性结果者可变换部位或间隔一段时间后再检查,或可改用诊断性腹腔灌洗。这样阴性率可降至1%~2% [3] 。腹穿时应注意避开手术疤痕,肿大的肝脾,充盈的膀胱及腹直肌,骨盆骨折疑有腹膜后血肿的应在脐平以上穿刺,严重肠胀气、中晚期妊娠、腹腔内广泛粘连者不宜行腹穿。腹腔镜则直接窥视而确诊腹腔脏器损伤且可明确受伤部位和程度。特别是可确认损伤的器官有无活动性出血,使部分出血已停止者避免不必要的剖腹术。Sachier J [4] 报道急诊腹腔镜可以使近20%的腹部损伤患者避免不必要的手术。仇明报道腹腔穿刺腹腔灌洗术误诊率在10%~20%左右 [5] 。X线、B超、CT等可以发现脏器损伤所导致的腹腔游离气体和积血、血块等征象,腹腔镜检查观察更直接、准确[6]

腹部闭合性损伤常伴有身体其他部位损伤,本组统计复合伤达43%,处理时应权衡轻重缓急,维持呼吸道通畅,先处理威胁生命的合并伤,如大出血、张力性气胸、窒息等,有休克者积极抗休克。尽早确定是否手术治疗。即使是诊断性腹腔灌洗技术改进、腹腔镜的应用,仍然有假阴性的存在。假阴性系对损伤的漏诊,贻误手术时机后果比假阳性 更可怕。剖腹探查既是最后诊断,也是治疗的手段。因此,凡腹部器官损伤体征不典型,难以影像学、诊断性腹腔灌洗或腹腔镜所排除,或轻微体征有进展趋势者,均应积极剖腹探查。一旦确定手术,尽快完成术前准备,术前应积极扩容,加快输血抗休克。对处于休克状态下的患者尽量减少不必要的搬动,避免可做可不做的辅助检查。麻醉宜选用全麻插管,术中注意充分给氧,加强血氧饱和度的监测。腹腔内有出血,迅速查明来源。腹部损伤因涉及内脏而伤情严重,死亡率可高达10% [7] 。本组死亡率3.2%,明显低于文献报道,其原因可能是伤后能得到较快的治疗,以及入院后24h内未手术而死亡的不算住院病人而未列入统计。腹部损伤其危险程度主要取决于:(1)受伤脏器的数目;(2)何种脏器受伤;(3)损伤的程度;(4)受伤后得到有效治疗的时间。特别是最后一点,很大程度上决定病人的预后和转归。目前由于各种诊疗水平的提高,而且大部分病人能在伤后几小时内得到有效的治疗,故死亡率明显下降。

参考文献

1 何屹,何以权.诊断性腹腔穿刺术在外科急腹症中的应用.四川医学,1997,18:95.

2 石美鑫.实用外科.北京:人民卫生出版社,1992,543.

3 吕福林.小儿外科学.北京:人民卫生出版社,1992,150.

4 Sachier J.Oiagnostic Laparoscopy in nonmalifnant disease.Surg Clin Narth AM,1992,72:1033.

5 仇明,华积德.电视腹腔镜技术在脾脏外科的应用.中华外科杂志,1995,33(8):508.

6 Rozycki GS.Ultrasongraphy in trauma.Surg Clin North AM,1995,75:175.

7 裘法祖,孟承伟.外科学.北京:人民卫生出版社,1985,386.

作者单位:200000上海铁路中心医院普外科

210082江苏南京东南大学附属中大医院妇产科


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