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巨大甲状腺手术的麻醉观察

来源:INTERNET 作者:崔德壮 刘汉花 2005-5-20
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摘要: 巨大甲状腺患者常有气管受压及移位,合并不同程度的呼吸困难。在手术过程中其麻醉处理有其特殊性 [1] 。近年来我院行巨大甲状腺手术42例,现作回顾性分析及研究,报告如下。2 方法 所有病例术前均行颈部X线检查,以了解气管受压及移位情况。...


巨大甲状腺患者常有气管受压及移位,合并不同程度的呼吸困难。在手术过程中其麻醉处理有其特殊性 [1] 。近年来我院行巨大甲状腺手术42例,现作回顾性分析及研究,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者42例,男6例,女36例。年龄20~65岁。病程9个月~20年。其中甲状腺瘤合并囊性变20例,甲状腺癌12例,结节性甲状腺肿合并腺瘤样变10例。术前有37例合并不同程度呼吸困难;有15例合并甲亢;有10例合并冠心病

1.2 方法 所有病例术前均行颈部X线检查,以了解气管受压及移位情况。术前用药为东莨菪碱0.3mg、苯巴比妥钠0.1g肌注。全组病例均采用气管插管全麻。其中10例气管插管后行双侧颈丛神经阻滞。麻醉诱导及插管方法,采用慢诱导清醒健忘插管法:以0.5%地卡因口咽及气管内表麻后,静注氟芬合剂(氟哌定5mg、芬太尼0.1mg),行气管插管控制呼吸。麻醉维持:微量泵持续静注异丙酚,芬太尼6~10μg/kg静注,安氟醚静吸复合维持。术中严密监测BP、HR、R、P、ECG、SpO 2 各生命体征变化。术毕待患者清醒,拔除气管导管时先将导管退至声门处,观察有无呼吸道梗阻及气管软化情况。若有上述情况应及时做气管切开或气管悬吊,以保安全。

2 结果

所有患者均安全度过围手术期。采用慢诱导清醒健忘插管法气管插管均顺利。12例患者生命体征较平稳。6例患者因手术出血多达1500ml,血压下降较剧烈,经快速输液、输血,血压逐渐恢复正常。8例术中出现高血压,用硝酸甘油联合艾司洛尔降压,血压维持平稳。术毕3例行气管切开,3例行气管悬吊。

3 讨论

3.1 术前准备 术前应常规行颈部X线检查,以了解气管受压及移位情况,为气管插管提供一定的参考。术前积极控制甲亢,治疗心肺疾患,改善心肺功能。气管、导管应准备合适型号。选用带钢丝加强气管导管为宜,它不易受压变形,可保障呼吸道通畅。

3.2 麻醉诱导 麻醉—气管内插管静吸复合麻醉较为安全。由于巨大甲状腺压迫或肿瘤对气管的侵袭,常合并有气管的移位及狭窄,病人术前呼吸道梗阻、呼吸困难的症状。在麻醉诱导的过程中,首先要选择合适的气管导管。气管受压时,往往前后径狭小,横径则稍宽,选择导管时应考虑受压气管解剖上的改变。本组1例病例气管前后径仅0.5cm,但仍能通过F30号导管。带钢丝加强气管导管用于此类病例有优势。慢诱导清醒健忘插管法可保证插管安全,快速诱导不适合于此类患者。气管导管进入气管后一定要越过气管受压的最狭窄处,否则术中还会出现呼吸道梗阻。有1例病例术中分离肿瘤与气管粘连处时常发现呼吸阻力增大,潮气量变小。嘱术者检查气管情况,发现导管前端被软化的气管壁堵塞,造成呼吸道梗阻,随即将导管再送入并通过软化部位,呼吸道阻力消失,潮气量恢复正常。因在X线片上不易测出气管狭窄的长度及定位,为了确定气管导管的正确位置,在插管时可有意识将导管先插入一侧支气管,然后用呼吸囊作加压通气,一边听两肺呼吸音,一边退出气管导管。当听到两肺呼吸音相等时,说明导管已退至总气管近隆突处,投影在胸椎体5~6水平,此时,导管开口约平第4胸椎水平,即上下纵隔分界处。胸骨后甲状腺位于上纵隔,说明导管已完全通过气管被甲状腺压迫处。

3.3 麻醉维持 异丙酚起效快,作用可靠,停药后苏醒快且完全 [1] 。安氟醚属强效全麻药,麻醉诱导及苏醒均迅速,麻醉深度易于调控。两者静吸复合用于麻醉维持,可控性好,术毕可使患者早期清醒,早期拔管。因该类手术对肌松要求不高,要尽量减少肌松药用量,以可控制呼吸为宜。气管插管全麻加颈丛神经阻滞用于此类手术有优势 [2] 。可完善镇痛,减少全麻用药,以利患者早期清醒,早期拔管。

3.4 术后气管切开 由于甲状腺手术患者病程长,常常出现气管软化症,常致术后呼吸困难,故术后常要作气管切开。本组病例中有3例手术结束前即行气管切开。麻醉者一边退出气管导管,术者一边经造口处放入气管套管。对可疑气管软化的患者采用气管侧壁悬吊的方法,把缝线穿出皮肤,术后如果出现气管塌陷时,即可拉紧缝线把气管提起,可有效地预防紧急呼吸道梗阻的发生。对已作气管切开的患者,术后应做好气管套管的护理,注意吸痰,严密观察呼吸情况,积极预防和治疗呼吸困难。对循环功能衰竭的患者,术后应加强生命体征监测,以保证患者顺利度过围手术期,使患者早日康复。

参考文献

1 刘俊杰,赵俊.现代麻醉学.第二版.北京:人民卫生出版社,1997,295-296,737-738.

2 李立志,邓烈华,邵义明,等.全麻加颈丛神经阻滞对复杂甲状腺手术麻醉效果观察.广东医学院学报,2001,19(4):249-250.

作者单位:255200山东省淄博市第一医院手术麻醉科


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