病案首页中存在的问题及控制对策

1 病案首页填写存在的问题

1.1 漏填项目 在身份证中，常被忽视，有的不带，有的是医生不重视。医保号、输血品种、会诊、护理等级、抢救次数、院内感染等项目都有漏填，从而影响病案首页的完整性。

1.2 填写不认真 在病案首页中项目填错的情况屡见不鲜，如写错住院号、出生日期、住址、年龄、住院次数等，给病案首页的计算机输入带来诸多麻烦，是由于医护人员对病案首页填写不重视，不认真所造成的。直接影响到医院统计报表数据的准确性。

1.3 诊断书写不规范 （1）主要诊断选择不正确。如:一产妇因宫缩乏力、持续性枕横位致梗阻性分娩剖宫产，医生将宫缩乏力作为主要诊断，正确的应是持续性枕横位致梗阻性分娩作主要诊断。（2）将症状未治的疾病作为第一诊断，将术后的状态作为第一诊断，如:肝癌术后。（3）诊断名称过于笼统或诊断名称缩写。

2 提高病案首页填写质量的对策

首先医院病案管理委员会要重视，认识到病案首页填写的重要性，组织上课、学习培训，使医护人员增强了认真写好病案首页的自觉性。对新毕业的年轻医师、进修医师和实习医师要加强岗前培训。按全国制定的病案首页填写统一要求认真落实。我院已于今年初将新病案首页的填写说明要求发放各科室，并组织全院医护人员培训学习。按统一的标准规范化，促进病案首页填写质量的提高。

明确责任、层层把关。病人出院后24h，医护人员必须将病案内应有的资料搜集齐全，由主管医师将首页填写完整，由各科室主任对每天出院的病案进行审查。每天回收的病案，在整理过程中发现首页填写不完整、有重要遗漏的，由病案室的同志负责立即通知主管医师，马上到病案室补填，确保每份病案首页的完整性。

病案首页填写质量的提高，有赖于对病案持之以恒的全面质量管理，真正发挥填写→检查→反馈→改正的三级质量控制系统的作用，使病案首页质量控制工作真正做到科学化、制度化和标准化。

作者单位:524038广东省湛江市妇幼保健院