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外伤性硬膜下积液的治疗体会

来源:中华现代临床医学杂志 作者:吴军华作者单位:437500 湖北崇阳,崇阳县人民医院神 2013-2-27
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摘要: 【摘要】 目的探讨治疗外伤性硬膜下积液(TSH)的有效方法。方法对 34 例TSH 的临床表现、CT 检查、治疗方法、分型及转归进行回顾性分析。积液部位:幕上额颞部最多见,额顶及颞顶次之,幕下仅1 例。CT 检查 33 例表现为单侧或双侧额颞骨内板下新月形低密度区。...


【摘要】  目的探讨治疗外伤性硬膜下积液(TSH)的有效方法。方法对 34 例TSH 的临床表现、CT 检查、治疗方法、分型及转归进行回顾性分析。结果34 例中消退型17 例,稳定型4 例,进展型10 例,演变型3 例。积液部位:幕上额颞部最多见,额顶及颞顶次之,幕下仅1 例。CT 检查 33 例表现为单侧或双侧额颞骨内板下新月形低密度区。非手术治疗20 例,临床痊愈;手术治疗14 例,恢复满意。结论多数轻症TSH 患者经保守治疗好转或治愈;手术治疗以钻孔外引流术治疗效果较佳。

【关键词】  颅脑外伤;外伤性硬膜下积液

  钻孔引流术外伤性硬膜下积液(Traumatic Subdural Hydroma, TSH)是指颅脑损伤后,在硬膜下间隙出现脑脊液积聚,发生率大约为颅脑损伤的1%,约占外伤性颅内血肿的10%左右。近年来,随着CT 扫描在脑外伤诊断中的广泛应用,对TSH 的研究越来越深入,其治疗方法一般为保守治疗、钻孔外引流术、积液-腹腔分流术和开颅清除积液等。综合本院2008 年7 月—2011 年10 月收治34 例外伤性硬膜下积液的病人,效果满意,现将治疗体会报告如下。

  1临床资料

  1.1一般资料本组34例中男28 例,女6 例;年龄21~82 岁,平均52 岁。车祸伤26 例,坠落伤6 例,打击伤2 例。伤后到发生硬膜下积液的时间3 天内4 例,3 天~3 周27 例,3周后3 例。34 例病人均行头颅CT 追踪观察,单纯积液11 例,复合积液5 例,8 例伴有脑挫裂伤,9 例伴有蛛网膜下腔出血,1 例合并脑干损伤。

  1.2临床表现意识清楚者28 例,嗜睡者3 例,浅昏迷者3 例。清醒病例无任何症状者12 例,头痛、头晕或有恶心、呕吐者16 例。

  1.3CT 检查本组病例全部头颅CT 扫描,表现为单侧或双侧额颞骨内板下新月形低密度区,CT 值0~10 Hu。有5 例呈典型“M”形表现。本组1 例位于幕下,余全部位于幕上,以额颞部最多见,额顶及颞顶次之。积液量根据多田氏公式计算,积液量15~120 ml。

  1.4临床分型本组病例根据患者伤后头颅CT 动态观察,将硬膜下积液分成4 型[1]:(1)消退型17 例,CT 动态观察积液逐渐减少,临床症状好转;(2)稳定型4 例,CT 动态观察积液无增多或减少,相应的临床症状无明显变化;(3)进展型10 例,CT 动态观察积液逐渐增多,且脑受压或相应的临床症状逐渐加重;(4)演变型3 例,CT 动态观察积液演变为慢性硬膜下血肿,出现慢性颅内压增高的症状。

  1.5治疗方法对脑受压和颅内压增高症状不明显TSH 20 例患者行保守治疗,CT 动态观察,慎用或少用脱水剂,应用神经营养药,脑血管扩张剂,抑制脑脊液分泌的药物,高压氧治疗,以期改善脑血循环和代谢,为脑组织膨起,复位,缩小硬膜下间隙提供可能。本组14 例行手术治疗,均行钻孔外引流术。但有3 例临床症状无改善,积液增多,予以积液-腹腔分流术,分流中1 例由于积液中蛋白含量高,堵管,予以开颅囊壁包膜部分切除+颞肌堵塞术。

  2结果

  本组保守治疗20 例患者,6 个月后复查头颅CT,积液消失或明显减少。11 例行钻孔外引流患者拔除引流管,继续保守治疗亦取得较满意的效果。2 例行积液-腹腔分流患者恢复好,无颅内感染。1 例行开颅囊壁包膜部分切除+颞肌堵塞术患者恢复好。

  3讨论

  3.1发病机制外伤性硬膜下积液在临床上较常见,其发病机制目前不太明确。本组病例有以下特点:(1)患者年龄一般较大,有脑萎缩;(2)患者入院CT 检查无积液,经脱水治疗一段时间复查CT 有硬膜下积液;(3)大多数患者在停用或减少用脱水剂后,积液量无再增加。结合本组病例及参考文献分析,其发病机制为:(1) 活瓣学说:颅脑外伤发生后,脑组织在颅腔中强烈地移动,引起瞬间颅内各分腔压力失衡,从而致使脑表面、外侧裂和视交叉区与骨嵴粘连紧密的蛛网膜被撕破,其破孔似一单向活瓣,脑脊液可随患者挣扎、屏气、咳嗽等用力动作经单向瓣膜破口进入硬膜下腔,却不能回流,致使硬膜下形成积液[2];(2)渗透学说:TSH 是因机械力作用使硬膜内侧面部分剥离形成了裂隙,在此裂隙中产生血管性新膜伴通透性增加,血浆成分大量渗出形成积液于裂隙内,同时积液内蛋白含量升高,渗透压亦升高,周围水分渗入,引起积液不断增多,形成硬膜下积液[3];(3)其他:脑萎缩、蛛网膜绒毛闭塞及伤后存在休克,低颅压、低血浆胶体渗透压及治疗不当也可促使积液的发生发展。但每一种均难以完全解释TSH 的发生,因此其成因应是多方面的。

  3.2治疗体会笔者认为TSH 患者应密切观察临床变化和头颅CT,部分经过保守治疗获得痊愈,严格掌握手术适应证。手术适应证:(1)幕上一侧积液量 >30ml,幕下积液量 > 10ml;(2)进展型:临床症状进行性加重而药物不能控制;(3)稳定型:有持续占位效应,非手术治疗无效;(4)演变型:转化为慢性硬膜下血肿者;(5)首诊即出现意识障碍,甚至脑疝形成,排除其他脑损伤者。手术方式可用:(1)钻孔外引流术,用微创(YL-1 型)钻孔引流加持续外引流;(2)积液-腹腔分流术,对顽固性单侧或双侧慢性硬膜下积液患者钻孔引流易复发,反复钻孔易导致体液大量流失,感染几率增加,病程延长,及时做分流术;(3)开颅囊壁包膜部分切除+颞肌堵塞术,对于TSH 患者积液中蛋白含量高,分流易堵管及钻孔引流失败,积液合并血肿者。

  3.3预后患者预后与分型有密切关系。消退型预后最好,一般不遗留神经系统功能异常;稳定型一般预后亦佳,神经系统功能绝大多数恢复良好;演变型经早期钻孔引流几乎均能治愈;进展型患者可因合并脑实质损伤或术后并发症而有一定的死亡率。总之,多数轻症TSH 在头颅CT 动态观察下可保守治疗好转或痊愈,如需手术治疗,应严格掌握手术适用证,对提高治疗的安全性,降低手术率,减轻病人痛苦及经济负担有重要意义。手术以微创钻孔外引流术治疗效果较佳。

【参考文献】
    1柏和. 外伤性硬膜下积液的分型与治疗. 中国误诊学杂志,2004,4(5): 707-708.

  2王忠诚. 王忠诚神经外科学.武汉: 湖北科学技术出版社,2005:448.

  3 赵占升,李治国,许小兵,等. 外伤性硬膜下积液治疗方法探讨. 中国误诊学杂志,2006,6(6): 1092-1093.

  


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