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气管内麻醉拔管后并发症的原因分析

来源:中华现代临床医学杂志 作者:常瑞兰,于德俐作者单位:264400 山东文登,文登整骨 2013-2-27
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摘要: 【关键词】 气管内麻醉。原因 近5年来威海市文登整骨医院等五所医院,累计施行气管内麻醉5800例,其中并发拔管后呼吸困难5例。上呼吸道梗阻(声门痉挛、异物阻塞、声门水肿、咽喉变窄等)28例。支气管哮喘4例。...


【关键词】  气管内麻醉;拔管;并发症;原因

  近5年来威海市文登整骨医院等五所医院,累计施行气管内麻醉5800例,其中并发拔管后呼吸困难5例;上呼吸道梗阻(声门痉挛、异物阻塞、声门水肿、咽喉变窄等)28例;Mendelson综合征3例;支气管哮喘4例。结合典型病例报告,就其诱发原因、预防措施等进行分析讨论如下。

  1拔管后呼吸困难

  患者,女,45岁,左下颌造釉细胞瘤体切除植骨术。采用快诱导,经左侧鼻腔插管,因阻力大、鼻出血,用麻黄素棉球压迫止血后,改行对侧鼻腔插管成功,在普鲁卡因、琥珀胆碱复合麻醉下手术顺利。术毕拔管后呼吸道通畅。回病房后患者突感呼吸困难,拟再行气管内插管,于喉镜显露声门之际,发现棉球部分阻塞声门,取出绵球后,呼吸恢复正常。分析:鼻腔内压迫止血的棉球随自然呼吸建立后,棉球逐渐下移,终致部分阻塞声门,原因比较明确。

  2可疑Mendelson综合征

  患者,男,45岁,上腭肿瘤,在快速诱导插管,氟烷-N2O-O2,潘库溴胺维持麻醉下,行上腭骨部分切除术,术中气道压力无异常,SpO298%~100%,手术顺利。术毕静注新斯的明2.5mg拮抗,5min后肌张力恢复,神志清,不能忍受导管,吸引气管后拔出气管导管,患者随即感剧烈咳嗽,呼吸困难,心率110bpm,SpO285%,即注琥珀胆碱50mg,重行气管内插管,但呼吸阻力大,经静注氟美松20mg,氨茶碱0.5g,30min呼吸恢复正常。分析:拔管时由于胃内压增高,贲门括约肌松弛、生理反射恢复不全,以致发生反流误吸,导致反射性呛咳,呼吸困难,肺通气功能障碍。本例应首先考虑误吸综合征,采取通气、解痉治疗,治疗效果尚可,可能与误吸量较小有关。

  3声门水肿

  患者,男,50岁,胸骨后甲状腺肿大,并存呼吸困难。X线证实气管部分受压。全麻下进行甲状腺次全切除,术中平稳,双眼结合膜明显水肿,术中累计输复方氯化钠1000ml,5%葡萄糖注射液500ml,库存血200ml。拔管前神志清,呼吸通气量正常,肌张力恢复。但拔管后立即呼吸困难、紫绀,再行气管插管,发现声门明显水肿。经静注氟美松20mg,静滴25%甘露醇100ml,在安定镇痛药维持下呼吸正常。6h试拔导管后,通气正常。分析:手术机械刺激,麻醉深度不适宜过浅,头低颈过度后伸体位是本例引起声门水肿的主要原因。拔管前对结合膜水肿体征缺乏足够认识,按常规拔管后即酿成声门水肿性阻塞。笔者认为,拔管前如果出现明显眼结合膜水肿,宜施行气囊放气实验,以估计声门的通畅程度。气囊放气后若无明显漏气,即应保留导管,同时采用脱水药及激素等治疗,几小时后再试拔管。

  4呼吸机能不全

  患者,女,74岁,右肺下叶肿瘤行右肺下叶切除,以芬太尼、硫喷妥钠、琥珀胆碱快诱导插管,安氟醚、阿曲溴胺(0.3mg/kg)维持麻醉,手术顺利,术毕后18min,出现呛咳反射,唤之睁眼,但呼吸尚不规则,因难以忍受导管,即予拔管。拔管后,呼吸变浅变慢,SpO285%, 心率快105次/min,之后呼吸停止,即行气管插管,呼吸支持3h后再拔管,呼吸正常。分析:拔管后呼吸功能不全常系麻醉药、麻醉性镇痛药、肌松药的残留作用引起,尤以老年代谢减慢患者容易发生。本例术毕存在呼吸不规则,提示呼吸仍处抑制状态,即予盲目拔管,是导致本并发症的主要原因。凡遇年老、通气功能差的患者,在拔管前要充分估计对通气功能代偿能力的影响,要正常估计是否存在药物残余作用,及时采取拮抗措施,必须待各项拔管指征具备后,方可慎重拔管。

  


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