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术中复张性肺水肿2例麻醉处理

来源:中华现代临床医学杂志 作者:李学旺作者单位:654800 云南墨江,墨江县人民医院妇 2013-2-27
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摘要: 【摘要】 目的分析复张性肺水肿的诊治方法。方法回顾性分析2例术中复张性肺水肿的诊断和治疗。结果2例术中采取紧急对症处理后,均复苏成功。结论复张性肺水肿起病急、进展快,是胸外科术后的急性并发症。...


【摘要】  目的分析复张性肺水肿的诊治方法。方法回顾性分析2例术中复张性肺水肿的诊断和治疗。结果2例术中采取紧急对症处理后,均复苏成功。结论复张性肺水肿起病急、进展快,是胸外科术后的急性并发症。但术中发生还属罕见,只要掌握其特点,诊治及时处理恰当,可大大降低其危险性。

【关键词】  复张性肺水肿;麻醉;术中

  麻醉期间发生复张性肺水肿并不多见。一般是由于血气胸以及膈疝内容物解除对肺的压迫,萎陷肺在迅速复张后发生的急性非心源性肺水肿。本科对2例术中发生复张性肺水肿的病人实施了成功的抢救。现总结如下。

  1临床资料

  病例1,男,57岁,外伤后左胸疼痛,气短11天,腹胀、腹痛2天入院。胸片提示:左侧血气胸。CT提示:左侧膈疝并左肺不张,多发肋骨骨折,右肺中叶纤维索条。心电图未见异常。入院后床旁行胸腔闭式引流未抽出气体及血液。术前30min肌注地西泮10mg、阿托品0.5mg。入室病人不能平卧,开放静脉通路,监测心电图、血压、心率、血氧饱和度。麻醉诱导:加压去氮给氧后依次静脉推注咪达唑仑5mg、维库溴铵8mg、芬太尼0.1mg、依托咪酯20mg。约3min后行气管插管(F8#)。设定潮气量600ml,呼吸频率12次/min后机械通气。此时BP 125/70mmHg,SpO2 98%,P 102次/min,于手术开始前追加芬太尼0.3mg。病人取右侧卧位经左侧开胸,打开胸腔见内有淡红色液体,量约300ml,左肺全肺不张,膈肌破裂,裂口位于膈肌与心包交界处,部分结肠、胃及大网膜疝入左侧胸腔。腹腔内也可见少量渗血,胃膨胀,切开并吸引胃内容物,随将其还纳入腹腔,约2min后病人SpO2下降至92%,行手控辅助呼吸时觉气道阻力增大,同时发现气管导管内有大量淡黄色分泌物流出,SpO2进行性下降最低至65%,同时血压下降至70/40mmHg,心率加快至l40次/min,此时呼吸机参数显示气道压升至31cmH2O,考虑为复张性肺水肿。立即静注西地兰0.4mg、速尿20mg、地塞米松40mg、氨茶碱25mg,随后再给予20%甘露醇250ml、5%碳酸氢钠200ml,甲基强的松龙1000mg静滴,同时纤维支气管镜充分吸引气管导管内分泌物。急查血气提示:Na+130mmol/L、K+ 4.2mmol/L、Ca2+ 0.99mmol/L、TCO233mmol/L、Hct 44%、Hb l5g/L、PaCO2 64.5mmHg、PaO2 48mmHg、BEecf 4、SpO277%,此时在麻醉机上给予呼气末正压通气(PEEP)16cmH2O约5min,并以多巴胺3μg/(kg·min)泵入维持血压,静滴4%琥珀酰明胶1300ml、血浆400ml、人血白蛋白10g,以恢复有效循环血量。经过上述对症处理后SpO2上升并维持在90%以上,心率在110~120次/min之间,手术结束后再次纤维支气管镜吸痰,在呼吸机控制呼吸下返回病房,72h后顺利拔除气管导管,血气分析正常,15天后痊愈出院。病例2,男,37岁,外伤后右侧胸痛,气短9天入院。胸片提示:右侧血气胸,多发肋骨骨折,纵隔向健侧移位。心电图大致正常。入院后床旁行胸腔闭式引流抽出气体及血液量较多,3天后复查胸片仍提示右侧血气胸,右肺肺不张。积极术前准备,拟行开胸探查术。术前30min肌注地西泮10mg、阿托品0.5mg。入室开放静脉通路,监测心电图、血压、心率、血氧饱和度。麻醉诱导:加压给氧去氮后依次静脉推注咪达唑仑5mg、维库溴铵8mg、芬太尼0.1mg、依托咪酯20mg,约3min行气管插管(F8.5#),设定潮气量600ml,呼吸频率12次/min后机械通气。此时BP 120/70mmHg、SpO2 99%、P 89次/min,于手术开始前追加芬太尼0.3mg。病人取左侧卧位经右侧开胸,见胸腔内有淡红色液体量约150ml,右肺上叶不张。在探查过程中膨肺,见右肺上叶有一长约1cm的创口,随后发现气管导管内有大量淡黄色液体流出,同时SpO2降至80%左右,建议术者暂停手术。此时呼吸机参数显示气道压升至29cmH2O,心率加快至115次/min,血压降至85/50mmHg,考虑可能为复张性肺水肿。立即静注西地兰0.4mg、速尿20mg、地塞米松20mg、氨茶碱10mg,充分吸痰,急查血气提示:PaCO2 56mmHg、PaO2 60mmHg、BEecf-3、SpO2 82%,同时静滴4%琥珀酰明胶800ml、血浆200ml,以恢复有效循环血量,经过上述对症处理后SpO2上升并维持在95%以上,心率在105~110次/min之间。手术结束后在呼吸机控制呼吸下返回病房,12h后顺利拔除气管导管,血气分析正常,13天后痊愈出院。

  2讨论

  复张性肺水肿(reexpansion pulmonary edema,RPE)是指继发于各种原因所致的肺萎陷在肺迅速复张后所发生的急性肺水肿,多见于气、液胸患者经大量排气、排液之后。总结以上2病例,该病发生的可能相关因素为以下几方面。

  2.1肺萎陷的时间和程度肺萎陷导致有效肺泡通气面积锐减,肺循环阻力增加,通气/血流比异常,继而发生低氧血症,呼吸性酸中毒。一般认为肺萎陷时间超过8天以上,发生率为85%。

  2.2肺复张的速度快速肺复张可使淋巴回流受阻,同时使肺血管内与组织间隙静水压力梯度升高,导致液体外漏引起肺水肿。

  2.3复张后肺顺应性下降肺毛细血管因缺氧损伤,通透性增加,肺泡表面活性物质减少,使复张后肺顺应性下降。

  2.4机械牵拉机械性力量(即牵拉)使血管内皮间孔变形,有利于血管内液与蛋白质外流到肺组织间隙。

  2.5氧自由基萎陷的肺组织处于缺血、缺氧状态,复张后血流量恢复,可出现类似缺血心肌再灌注的损害,氧自由基起重要的作用。

  2.6负压吸引应用负压吸引设备,引起胸内负压的增加,使复张肺的毛细血管压力与血流量增加。3预防及处理对于大量胸腔积液、气胸、创伤性湿肺、膈疝患者,肺萎陷超过72h,应高度警惕复张性肺水肿发生的可能性。麻醉尽量采取双腔支气管麻醉[1],可防止术中患侧肺的渗出液流入到健侧,同时保持气道通畅,有分泌物时应及时吸引,必要时使用纤维支气管镜。术前行胸腔闭式引流,每次引流量不超过1000ml。手术操作轻柔[2],对于萎陷肺的复张速度不要太快,复张的压力应逐渐增加,避免短时间,快速,大压力的复张。麻醉中严密监测,术中要密切注意呼吸机的参数和呼吸囊的运动,及时听诊肺部,注意SpO2和PETCO2的变化,以便及时发现低氧和二氧化碳潴留,避免缺氧和高碳酸血症。术前可常规放置中心静脉导管,术中可保证有效血容量,维持循环稳定,必要时可在中心静脉压监测指导下输血输液。必要时可采用呼气末正压通气,压力控制在0.49~1.47kPa(5~15cmH2O),持续时间不超过10min。呼气末正压通气(PEEP)是通过开放气道,扩张肺泡,以及使肺内过量的液体重新分布到影响气体交换较小的部位,从而提高PaO2和肺顺应性。皮质醇类药物的应用,可减轻肺毛细血管通透性,抵制炎症反应,促使水肿消退,临床常用药物为地塞米松、氢化可的松;强心利尿药物的使用,可减少循环血浆容量和减轻心脏前负荷。

【参考文献】
    1刘俊杰,赵俊.现代麻醉学,第2版.北京:人民卫生出版社,1996:1204.

  2陈如坤.临床胸心外科学.北京:人民军医出版社,2003:354-355.

  


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