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髁支持钢板治疗股骨远端粉碎性骨折临床分析

来源:中华现代临床医学杂志 作者:熊青群作者单位:432500 湖北云梦,云梦县中医院 2013-2-27
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摘要: 【摘要】 目的 探讨髁支持钢板治疗股骨远端粉碎性骨折的临床效果。方法 回顾性分析2007年7月—2009年9月应用髁支持钢板手术治疗股骨远端粉碎性骨折8例的临床资料。结论 髁支持钢板应用于股骨远端粉碎性骨折效果良好,值得临床推广。 【关键词】 股骨远端粉碎性骨折。...


【摘要】  目的 探讨髁支持钢板治疗股骨远端粉碎性骨折的临床效果。方法 回顾性分析2007年7月—2009年9月应用髁支持钢板手术治疗股骨远端粉碎性骨折8例的临床资料。结果 随访9~15个月,均在4~8个月内愈合,平均6个月;按Kolmenrt评定标准,优4例,良2例,一般1例,差1例,优良率为75.0%。结论 髁支持钢板应用于股骨远端粉碎性骨折效果良好,值得临床推广。

【关键词】  股骨远端粉碎性骨折;股骨髁骨折;髁支持钢板

  传统治疗方法治疗股骨远端骨折可造成骨不愈合或延迟愈合及膝关节功能障碍。自AO内固定协会倡导使用髁支持钢板治疗股骨远端骨折以来,效果明显改善。自2006年6月—2008年4月笔者使用髁支持钢板治疗股骨远端骨折病例8例,结合术后功能锻炼,取得满意疗效。笔者对该类骨折的临床特点、整复方法及治疗选择做了探讨,认为股骨远端或股骨髁粉碎性骨折宜手术治疗,固定首选髁支持钢板,现报告如下。

  1 临床资料

  1.1 一般资料 使用髁支持钢板治疗股骨远端骨折病例8例中男7例,女1例;年龄30~70岁,平均44岁。7例系车祸伤,1例坠落伤。入院后经骨牵引1周后手术。按AO/ASIF[1]分类:A型股骨髁上关节外骨折4例,C型髁间骨折4例,其中C2型1例,C3型3例。均无并发神经血管损伤。

  1.2 手术方法 本组手术均在连续硬膜外麻醉下进行,切口选患侧大腿中下段外侧切口,切口下端再向膝关节前外侧延长绕髌骨外侧缘,止于胫骨结节水平,这样可以充分暴露骨折部位和膝关节腔,术中见股骨髁间均有不同程度粉碎性的骨折。骨折显露清楚后,首先整复股骨髁间骨折,使骨折处关节面争取达到解剖复位,必要时髌骨内侧作平行切口。经关节面的股骨远端骨折应在直视下复位关节面骨片[2,3],用克氏针将较大的骨块临时固定,位置满意后,我们再将髁部与股骨干进行复位,使力线、长度较好地恢复,并将髁支持钢板放在髁外侧,先拧入1~2枚松质骨螺钉固定,效果满意后,通过髁钢板远端孔结合内侧切口放置1~2枚拉力螺钉,这样可使髁间加压,钢板与骨之间牢固固定,然后将其余螺钉分别固定。3例C3型病例由于骨块粉碎并有缺损,行自体髂骨植骨,用皮质骨片复位覆盖植骨,缝合周围筋膜或丝线捆扎固定。

  1.3 术后处理 术后常规应用抗生素预防感染,负压引流2天。术后C3型3例给予石膏固定4周。术后2~3天即开始做股四头肌功能锻炼,1周即可开始作膝关节屈伸锻炼,或在下肢功能康复机(CPM)上行膝关节持续被动运动。如果无此设备可由医师指导下进行被动膝关节功能练习。1例感染者经换药,感染控制后行功能锻炼,石膏固定者在石膏撤除后行功能锻炼。

  1.4 结果 术后患者随访9~15个月,8例股骨髁间骨折均在4~8个月内愈合,平均6个月,1例感染,经2周换药后愈合,无断钉情况。根据患者主观症状、膝关节活动范围、行走及日常生活工作能力进行疗效判定。按Kolmenrt等评定标准[4],本组优4例,良2例,一般1例,差1例,优良率为75%。

  2 讨论

  股骨髁骨折发生率少,占全身骨折的0.4%,但其疗效却不满意,属于难治性骨折,多由严重暴力造成,常导致膝关节功能障碍。股骨髁周围有关节囊、韧带、肌肉及肌腱附着。骨折常呈粉碎性,骨折线易波及髁间窝,使关节面不平整;且骨折块受这些组织的牵拉移位,不易复位也难以维持复位。股骨髁骨折可并发腘动脉、神经及其周围软组织的广泛损伤。这些肌肉、关节囊、韧带损伤时,可造成膝关节不稳定,也因股四头肌、股中间肌、髌上囊损伤而造成伸膝装置黏连,瘢痕增生,损害膝关节功能。骨折可造成股骨髁与胫骨平台、髌骨与股骨关节面之间相应破坏,改变了膝关节正常的解剖轴与机械轴,破坏了膝关节正常负荷与传导。股骨髁骨折易发生骨块分离、塌陷,易于产生“T”或“Y”型骨折,使关节面不平整。加上治疗中长期固定,均导致膝关节活动障碍。因此,在术中为安装钢板及关节面复位所进行的软组织剥离应尽可能的少,避免为追求解剖复位而过多剥离附着的软组织,手术时尽可能采用微创技术,这样可以减少手术时再损伤,保护骨折处血供,促进骨折愈合,同时也能减少软组织损伤后瘢痕形成,利于关节功能恢复;治疗时强调解剖复位、加强固定和早期锻炼。Healy和Brooker(1983)对手术治疗(主要用钢板及螺丝钉)及非手术治疗的股骨远端骨折的效果进行了比较发现:手术治疗的功能结果良好率为81%,而闭合方法治疗的功能结果良好率仅为35%。除单纯无移位骨折外,建议对所有股骨远端骨折均采用手术治疗[5]。常用内固定方法有股骨髁上逆行交锁髓内钉(GSHN)、动力髁螺钉(DCS)、L形髁钢板(LCCP)、钢板螺丝钉、“AO”的T型钢板、螺丝钉、螺栓、加压螺丝钉等。这些方法均有各自的优缺点:LCCP刃板部分为敲击打入骨质,且是平面接触,在髁间骨折中不但无抓持力,且易使骨折分离。GSHN固定虽承载能力比较大,但术后膝关节痛、髌骨关节退行性变等并发症时有发生。股骨髁的冠状位骨折为GSHN手术方法的相对禁忌证。钢板螺丝钉包括专门用于股骨髁骨折的钢板螺丝钉与人工弯曲后使其与股骨髁部相适应的普通钢板;特点是适应性强,使用方便简单,但在钢板与螺丝钉的连接部位易出现松动,甚至断裂,故难于保证骨折的部位的稳定,常需与石膏外固定并用。股骨远端或股骨髁粉碎性骨折,尤其是冠状面受累的股骨髁粉碎性骨折治疗时首选股骨髁支持钢板[6~8]。对于髁间碎裂严重的C2、C3型骨折,一般内固定物不易把持。与DCS、LCCP相比,髁支持钢板其远端呈“丫”形,覆盖面较大,可视患者个体情况打入几枚螺钉用以固定,且钉孔呈平面分布植入螺钉后把持力牢固,增加了内固定的稳定性,给术后早期活动创造了条件;如髁支持钢板位置正确,预弯的舌形髁支持钢板护翼不需再塑形就可以较好地与骨面贴附。术中需注意,AO支撑钢板第3枚松质骨螺钉孔应和股骨髁轴心相对应,为髁部轴心钉、能起关键作用,固定时应先固定此枚螺钉。股骨髁支持钢板由于螺钉和钢板之间没有固定角度,如内侧髁皮质骨粉碎或缺损时,因内侧失去了支撑,容易发生膝内翻畸形。预防的办法就是植骨填充骨缺损,重建内侧支撑点,要克服这一点有时可能需要在内侧放置接骨板[9]。如果术中发现内固定不够稳定,应适当推迟功能锻炼及延长外固定时间,以免发生移位或再骨折。术后根据骨折固定后的稳定程度决定是否采用石膏外固定,一般情况下,如果成角、旋转力量都能被有效控制,则不需外固定。对骨折内固定稳定不够者,则行长腿石膏托固定4~5周。对粉碎性骨折有骨缺损时,需取自体髂骨块作髓内和骨断端间移植。总之,对于股骨远端包括股骨髁粉碎性骨折,尤其是冠状面受累的股骨髁粉碎性骨折宜手术治疗,首选髁支持钢板固定。手术时尽量解剖复位,牢固固定,同时避免软组织过多损伤,结合术后早期合理的功能锻炼,对恢复关节功能至关重要。

【参考文献】
   1 荣国威,翟桂华,刘沂,等.骨科内固定,第3版.北京:人民卫生出版社,1995:102-104.

  2 Krettek C,Schandelmaier P,Tscherne H. Distal femoral fracture es. Transarticular reconstruction, Percutaneous plateb osteosynthesis and retrograde nailing.Unfallchirurg,1996,99(1):2-10.

  3 Stocker R,Heinz T,Vecsei V. Results of surgical management of distal femur fractures with Joint involvement. Unfallchirurg,1995,98(7):392-397.

  4 孙永建,黄潮桐,裴国献,等. 拉力螺丝钉配合髁支持钢板治疗股骨远端粉碎性骨折. 中国矫形外科杂志,2004, 12(2):176-178.

  5 卢世璧.坎贝尔骨科手术学,第9版. 济南:山东科学技术出版社,1995:2072-2075.

  6 Baumgaertel F,Gotzen L. The “biological” plate osteosynthesis in multifragment fractures of the para-articular femur. A Prospective study Unfallchirurg, 1994,97(2):78-84.

  7 Bolhofner BR,Carmen B,Clifford P. The results of open reduction and internal fixation of distal femur fractures using a biologic (indirect) reduction technique. J Orthop Trauma,1996,10(6):372-377.

  8 Ostrum FR,Geel C.Indirect reduction and internal fixation of supracondylar femur fractures without bone graft.J Orthop Trauma,1995,9(4):278-284.

  9 王满宜,杨庆铭,曾炳芳,等.骨折治疗的AO原则.北京:华夏出版社,2003:477-479.

  


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