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离子通道疾病

来源:中华现代临床医学杂志 作者:张旭东(综述),李京波(审校) 2010-1-13
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摘要: 【关键词】 离子通道疾病。长QT综合征。短QT综合征。Brugada综合征。...


【关键词】  离子通道疾病;长QT综合征;短QT综合征;Brugada综合征;儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速

心脏离子通道病是一组具有特殊心电图表现,临床具有发作室性心律失常(室性心动过速,尖端扭转性室性心动过速,心室颤动)和(或)猝死的特征,而现有的检查方法不能发现任何解剖学异常,只有电生理检查时可能诱发出相关的心律失常,多数有常染色体的显性或隐性遗传特征,有家族多发倾向或散发。长QT综合征、短QT综合征、Brugada综合征、儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速为常见的离子通道疾病。

  1 概述与发生机制

  1.1 长QT综合征(long QT syndrome,LQTS) 由心室动作电位复极时相延长引起的病症,它有两个临床亚型,包括先天性(又称特发性)和后天获得性[1]。先天性LQTS是一组遗传性心脏疾病,人群发生率约1/2 500[2]。LQTS的发生是由于编码心脏离子通道亚基或蛋白的基因变异,使离子流发生变化,引起心室动作电位复极时相延长,引起相关症状。按照发生机制,目前共分为十型(LQT1 and JLN1、LQT2~LQT10)[3]。

  1.2 短QT综合征(short QT syndrome,SQTS) 以QT 间期和心室或心房不应期明显缩短为特征。按有无明确原因,可分为继发性短QT综合征和原发性短QT综合征。前者指短QT有明确的原因,如发热、低氧血症、高血钾、高血钙、交感神经兴奋等,后者指通过详尽的检查未能发现短QT综合征的原因者[4]。多数学者认为,参与心室复极的多种离子通道蛋白的突变,使外向离子流强度增加或内向离子流强度减慢,是导致短QT间期的基础[5]。目前,SQTs可分为三型。

  1.3 Brugada综合征(Brugada syndrome) 是一种常染色体显性遗传性疾病,基因变异点位于SCN5A,此基因编码钠离子通道的α-亚单位,使钠离子通道失活减速,导致心肌细胞动作平台期消失,引起心肌复极离散度增加,容易发生2相折返,从而构成恶性室性心律失常发作的基础。SCN5A基因突变导致的Brugada综合征约占全部患者的18%~30%,将会继续有其他基因突变被发现[6]。

  1.4 儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速(catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia,CPVT) 儿茶酚胺敏感性多形性室速是一种室性心律失常,多发生于无心脏结构异常的儿童和年轻人群,可能是一种常染色体显性遗传,hRyR2基因是发生CPVT的相关基因[7]。该基因负责肌浆网内钙释放的关键蛋白,其突变使肌浆网内的Ca2+漏到细胞内,使细胞浆内的Ca2+浓度增加,Ca2+浓度的变化激活了细胞内外Na+-Ca2+交换,由此产生的内向电流影响了细胞膜电位的稳定性,表现为延迟后除极和触发活动增强,进而诱发恶性室性心律失常[8]。

  2 诊断

  LQTS、SQTS、CPVT、Brugada综合征的临床表现基本相似,可以表现为无症状、心悸、晕厥、引起室性心动过速、甚至猝死。Brugada综合征患者晕厥和猝死发生在睡眠和休息时[9],其余大多数患者出现在运动(如跑步、游泳等)、情绪激动(如恐惧、害怕、生气和惊吓等)时,晕厥一般持续1~2 min[10]。

  每一个综合征都有各自的心电图特点:LQTS:在12导联心电图上可以表现出QT间期延长。QTC值为3~5个心动周期内QT的平均值。QT延长标准见表1[11]。表1 用QTc值来判断QT间期延长

  其他的ECG特征常表现为T波异常和U波异常:T波异常表现为T波宽大、形态异常,可有切迹、分叉、双峰或电交替。U波异常包括U波形态明显异常和U波电交替。当诊断QTc间期在正常范围内或临界值时,T波和U波的异常显的更重要。

  SQTS:(1)常规心电图QT间期明显缩短,对于QT间期缩短的标准有以下两种:根据Bazett心率校正的QT间期Q Tc(Q Tc=Q T/ RR0.5)来确定,QTc≤300 ms为QT间期缩短[5]。根据QT间期预测值(Q Tp)来确定,QTp(ms)=656/(1+心率/100),当QT间期

  Brugada综合征:完全或不完全性右束支传导阻滞,V1~V3导联ST段斜形抬高(≥2 mm)。根据最新的文献,心电图表现分为以下3型(见表2,图1),三型之间可互相转换甚至于完全变成正常波形[13]。表2 Brugada综合征的分型

  CPVT:患者静息心电图的QTC正常,QRS波群正常或轻度左偏,常伴有显著的缓慢心律失常,可出现加速性房室交界区心律、交界区性逸搏和房性心动过速。在应激状态和情绪激动时,可诱发室性心律失常,呈多形性或典型的双向性,与洋地黄中毒或晚期后除极的触发活动诱发的心律失常相似,可进一步演变为心室颤动[8]。其他诊断还包括电生理检查和基因测序。

  3 治疗

  LQTS治疗方法包括β受体阻滞剂(预防性治疗LQTS的一线方法)、左心交感神经切除术及植入式复律除颤器(ICD),联合应用植入式除颤器和β

  图1 Brugada 综合征的分型

  受体阻滞剂是长QT综合征患者的二级预防方案,对于那些使用了β受体阻滞剂治疗但却仍旧出现症状的高危患者,是一级预防方案[14]。

  SQTS合并有恶性心律失常者治疗首选ICD、可以联合使用药物(维拉帕米、利多卡因、丙吡胺和奎尼丁)[15],也有报道可以使用射频消融治疗[16];当合并心房颤动时,可以使用普罗帕酮[17]。

  ICD是治疗Brugada综合征最有效的方法,其适应证包括[19]:(1)对于先前有心脏停搏史或希望提高生存质量的Brugada综合征患者。(2)对于曾经有过晕厥病史,存在或者不存在SCN5A基因变异且心电图V1、V2、V3导联一过性的ST段抬高的患者。(3)对于有过持续性的室性心动过速且没有发生过心脏停搏的患者。

  同样射频消融术和药物(胺碘酮、β-受体阻滞剂、IA类和Ic类抗心律失常药物)也可以用于Brugada综合征。

  CPVT治疗首选β受体阻滞剂,有条件者可以植入ICD,防止恶性心律失常的发生[18]。

  4 小结

  长QT综合征、短QT综合征、Brugada综合征、儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速只是我们所知道的离子通道疾病中的四种,在查阅文献的时候,还有新发现的此类疾病,包括特发性心室颤动、进行性心脏传导异常、心脏钠离子通道重叠综合征,Andersen's综合征等许多种。而这类疾病普遍的特点是心脏的大体结构是正常的,但是会引起致命的心律失常,随着对这类疾病研究的深入,会涌现出更多的治疗方法,来提高罹患这类疾病患者的生存质量。

【参考文献】
    1 Towbin JA,Vatta M.Molecular biology and the prolonged QT syndromes.Am J Med,2001,110(5):385-398.

  2 Lia Crotti,Giuseppe Celano,Federica Dagradi,et al.Congenital long QT syndrome.Orphanet Journal of Rare Diseases,2008,3:18.

  3 Schwartz PJ,Crotti L.Long QT and short QT syndromes.In:Zipes DP,Jalife J,editor.Cardiac Electrophysiology From Cell to bedside.5.Elsevier,Philadelphia,PA,USA

  4 陈煌峰,梁宠坤,陈新山.短QT综合征的研究现况.临床心血管病杂志,2007,23(4):243-245.

  5 Fiorenzo Gaita,Carla Giustetto,Francesca Bianchi,et al.Short QT syndrome:a familial cause of sudden death.Circulation,2003,108:965-970.

  6 孙宝贵,张锋.Brugada综合征的诊断、危险分层和治疗.临床荟萃,2007,22(13):923-925.

  7 Priori SG,Napolitano C,Tiso N,et al.Mutations in the cardiac ryanodine receptor gene(hRyR2) underlie catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia.Circulation,2001,103:196.

  8 许原,郭继鸿,苑翠珍,等.儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速.心电学杂志, 2008,27(1):103-105.

  9 Carlo Napolitano,Silvia G Priori.Brugada syndrome.Orphanet Journal of Rare Diseases,2006,1:35.

  10 Priori SG,Napolitano C,Schwartz PJ.Low penetrance in the long-QT syndrome.Circulation 1999,99:529-533.

  11 Goldenberg I,Moss AJ,Zareba W.QT interval:how to measure it and what is ‘normal’ .Cardiovasc Electrophysiol,2006,17:333-336.

  12 Rautaharju PM,Zhang ZM.Linearly scaled,rate invariant normal limit s for QT interval:eight decades of incorrect application of power functions.Cardiovasc Elect rophysiol,2002,13 (12):1211-1218.

  13 Carlo Napolitano,Silvia G Priori.Brugada syndrome.Orphanet Journal of Rare Diseases 2006,1:35.

  14 Ilan Goldenberg,Wojciech Zareba,Arthur J.Moss.Long QT Syndrome.Curr Probl Cardiol,2008,33:629-694.

  15 Borggrefe M,Wolpert C,Antzelevitch C,et al.Short QT syndrome:genotype and phenotype correlations.Electrocardiol,2005,38:75-80.

  16 郭成军,张英川,方东平,等.短QT综合征多频率室性心动过速和心室颤动的机制与消融治疗.中国心脏起搏与心电生理杂志,2005,19 (1):23-28.

  17 Hong K,Bjerregaard P,Gussak I,et al .Short QT syndrome and atrial fibrillation caused by mutation in KCNH2.J Cardiovasc Electrophysiol,2005,16 (4):394-396.

  18 Douglas P.Zipes,A.John Camm,et al.ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death-executive summary,A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for Management of Patients with Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death) Developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association and the Heart Rhythm Society.European Heart Journal,2006,27:2099-2140.

  (本文编辑:陆 华)


作者单位:200233 上海交通大学附属第六人民医院


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