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冠心病的分级健康管理

来源:《中华现代临床医学杂志》 作者: 2009-8-24
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摘要: 【关键词】 冠心病。管理 冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称。冠心病的主要临床表现是心肌缺血、缺氧而导致的心绞痛、心律失常、严重者可发生心肌梗死危及生命。冠心病已成为当今危害我国人民健康和生命的主要疾病[1]。...


【关键词】  冠心病;患者分级医疗;管理

冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称。冠状动脉供应心脏自身血液,冠状动脉发生严重粥样硬化或痉挛,使冠状动脉狭窄或闭塞,导致心肌缺血缺氧或梗死的一种心脏病。冠心病的主要临床表现是心肌缺血、缺氧而导致的心绞痛、心律失常、严重者可发生心肌梗死危及生命。冠心病已成为当今危害我国人民健康和生命的主要疾病[1]。对于冠心病的诊断,目前国际上没有统一的标准,冠状动脉造影检查是其一项“金标准”,但行此有创检查者还是少数,更多的冠心病的诊断需要依据病史、临床症状、辅助检查结果进行综合判断,这也给冠心病的健康管理提出更高要求。

    1  冠心病的一级管理

    1.1  一级管理对象  对有心血管病危险因素存在,但尚未确诊冠心病人群采取预防措施,控制或减少心血管疾病危险因素,并维持稳定,以减少冠心病的发病率、死亡率与致残率[2,3]。目前,已经确认的冠心病危险因素达300种以上。主要因素分为不可变因素(如年龄、性别、心血管疾病家族史等)和可变因素(如高血压高血脂、吸烟、缺乏体育锻炼、饮食等)[4]。对可变因素的干预重点在于改善血管内皮功能,防止血管内皮溃疡面形成,阻止脆弱的动脉粥样硬化斑块形成血栓,减慢动脉粥样硬化的进展。而干预方式除了药物治疗以外,更多的危险因素需要生活方式和行为干预。冠心病的一级管理即危险因素的管理。

    1.2   一级管理措施

    1.2.1  戒烟  临床研究显示,吸烟能增加患者心血管疾病死亡率50%,心血管死亡的风险与吸烟量直接相关。吸烟还与血栓形成、斑块不稳定及心律失常相关[5]。对于所有冠心病高危人群及患者,均需详细询问吸烟史。对于这个危险因素的控制多用于发病前的预防性措施,对高危人群及患者宣传吸烟的危害,协助其完全戒烟并且避免被动吸烟。已有一些行为及药物治疗措施,如尼古丁替代治疗等,可以协助其戒烟。

    1.2.2  适量运动  运动应尽可能与多种危险因素的干预结合起来,成为冠心病高危人群及患者综合治疗的一部分。目前有资料显示,运动锻炼能减轻患者症状、改善运动耐量,减轻同位素显像的缺血程度及动态心电图上的ST段压低[6]。以症状限制性有氧运动为主,运动方式有步行、慢跑、骑自行车、游泳等。每次20~30 min,逐渐延长至40~60 min左右,每周4~5次,以能耐受、感觉舒适为宜,运动过程中自测心率以达到(170-年龄)次/min为宜[7]。

    1.2.3  减轻体重  按照中国肥胖防治指南定义,肥胖指体重指数(BMI)≥28 kg/m2;腹形肥胖指男性腰围≥90 cm,女性≥80 cm。肥胖多伴随其他促发冠心病的危险因素,包括高血压、胰岛素抵抗、HDL-C降低和TG升高等。与肥胖相关的冠心病危险的增加多由上述危险因素导致[8]。减轻体重(控制饮食、活动和锻炼、减少饮酒量)有利于控制其他多种危险因素,是冠心病高危人群及患者健康管理的一个重要部分。

    1.2.4  控制饮食  摄入高脂肪和饱和脂肪酸、胆固醇、过量糖、过量盐和高热量的饮食易致冠心病,特别是长期食用饱和脂肪酸或动物脂肪者更易患冠心病。饮食调节主要是控制冠心病的危险因素[9]。研究显示,增加食用单不饱和脂肪酸/多不饱和脂肪酸膳食,减少饱和脂肪酸的摄入,可防止体内胆固醇积聚,预防或延缓心血管疾病的发生[10]。

    1.2.5  心理干预  情绪是心理因素的表现,情绪也影响冠心病的发生、发展和预后。不良的情绪如愤怒、焦虑、抑郁、惊恐等都会诱发冠心病心绞痛发作、心肌缺血、心肌梗死,甚至猝死[11]。对于冠心病高危人群及患者治疗过程中,药物及手术治疗固然重要,利用心理干预减轻患者的病后心理反应也十分重要。干预方法有[12]:(1)集体心理治疗:对患者及其家属介绍有关的知识及治疗措施,使他们正确理解疾病,积极配合饮食及药物治疗。(2)个体心理治疗:采取精神支持疗法,耐心倾听,鼓励病人,暗示预防性谈话等。(3)音乐疗法:感受式音乐为主,曲调轻松明快,有利于病人树立信心。(4)放松疗法:松弛训练对有焦虑情绪的冠心病患者采取简单、易行、有效的放松训练。

    1.2.6  控制血压  通过生活方式改变及使用降压药物,将血压控制于140/90 mm Hg以下,对于糖尿病及慢性肾病患者,应控制在130/80 mm Hg以下。选择降压药物时,应优先考虑β受体阻滞剂和(或)ACEI[7]。

    1.2.7  调脂治疗  脂代谢紊乱是冠心病的重要危险因素。冠心病患者应积极纠正脂代谢紊乱。TG水平在临界范围(1.7~2.3 mmol/L)或升高(>2.3 mmol/L)是冠心病的一个独立的预测因素。TG与冠心病危险的相关性多与其他因素(包括糖尿病、肥胖、高血压、高密度脂蛋白血症和低高密度脂蛋白血症)有关。药物治疗包括烟酸和贝特类药物,他汀类药物在某种程度上也有作用。

    1.2.8  糖尿病  糖尿病是冠心病的等危症,一旦确诊应立即开始纠正生活习惯及使用降糖药物治疗,使糖化血红蛋白(HbA1c≤6.5%) 和血糖水平均在正常范围,同时应对合并存在的其他危险因素进行积极干预。

    1.2.9  代谢综合征  诊断为代谢综合征的患者,治疗的目标是减少基础诱因(如肥胖、缺乏锻炼)和治疗相关的脂类和非脂类(如高血压、高血糖)危险因素。

    2  冠心病的二级管理

    2.1  冠心病二级管理对象  冠心病二级管理的对象包括:慢性稳定性心绞痛、有心肌梗死的病史、血管重建病史和(或)心电图缺血的证据、有冠状动脉造影异常或负荷试验异常而无相应症状者。对这部分人群进行健康管理,防止疾病复发或加重。

    2.2  二级管理措施  二级管理措施包括一级管理中对危险因素的预防干预、合理药物治疗、长期追踪督促定期复查及病后咨询指导。二级管理对象需在专科门诊指导下进行药物治疗。应用药物主要根据适应证选择:(1)阿司匹林或氯吡格雷抗血小板治疗;(2)β受体阻滞剂可降低心肌耗氧量、抗心肌缺血及预防猝死;(3)他汀类等药物降脂治疗,利于斑块稳定,冠心病患者LDL-C的目标值应<2.60 mmol/L,对于极高危患者(确诊冠心病合并糖尿病或急性冠状动脉综合征),治疗目标为LDL-C<2.07 mmol/L也是合理的。选择这一治疗目标还可扩展到基线LDL-C<2.60 mmol/L的极高危患者;(4)钙离子拮抗剂治疗变异型心绞痛疗效最好;(5)ACEI类药物预防心力衰竭后的心室重塑;(6)硝酸酯类药物或其他冠脉扩张剂以及手术防治心肌缺血;(7)胺碘酮抗心律失常治疗等。

    3  冠心病的三级管理

    3.1  冠心病三级管理对象  冠心病的三级管理主要是对不稳定心绞痛和急性心肌梗死人群,因为不稳定心绞痛是稳定心绞痛和心肌梗死之间的中间状态,它包括除稳定性心绞痛以外的劳累性心绞痛和自发性心绞痛,其中恶化型心绞痛和自发性心绞痛又称为“梗死前心绞痛”。

    3.2  三级管理措施  三级管理措施主要是对急性冠脉事件的抢救,以及预防再次梗死与死亡危险,其中还包括康复治疗。对于不稳定心绞痛和急性心肌梗死发病期,需积极抢救并院内治疗。即根据美国心肺康复学会1990年的建议,将冠心病康复分为4期[13]:(1)住院期:急性心肌梗死发病后或心脏手术后住院阶段,主要健康管理内容为低水平体力活动和教育,一般为1~2周;(2)恢复期:出院后回家或去疗养院,主要健康管理内容为逐步增加体力活动,继续接受卫生宣教,以取得最佳疗效,并恢复工作,一般为8~12周;(3)持续发展维持期:主要健康管理内容为长期追踪督促定期复查,调整药物用法及剂量,病后咨询指导,4~12个月不等;(4)维持期:恢复后的患者都应采取积极的二级管理措施,包括健康教育、非药物治疗 (合理饮食、适当锻炼、戒烟、限酒、心理平衡)及药物治疗。同时应积极治疗作为冠心病危险因素的高血压和血脂异常,严格控制作为冠心病危险的等同情况的糖尿病,预防心肌梗死或再梗死的发生。

    4  分级管理方法

    冠心病对人群健康的危害是有目共睹的,但因为其病情诊断和监控的措施不够直观,除了冠脉造影检查可作为诊断的“金标准”外,临床症状和心电图、运动平板、心脏彩超等检查都只能起辅助作用,这就给冠心病的健康管理工作带来难度。结合我院心血管病专家教授的意见和国内外相关冠心病早期干预研究的情况,对我中心体检人群进行冠心病的分级健康管理。

    4.1  冠心病分级管理的人员  以医院为阵地,以临床医师为主体,营养师、健康管理师、康复医学工作者和护理人员共同参与对冠心病人群进行健康管理和教育,旨在提高冠心病患者多重危险因素的控制效果。

    4.2  冠心病分级管理的指标  主要管理可能与冠心病发病相关的危险因素控制情况。包括:(1)一般情况:吸烟、饮酒、体育锻炼、睡眠、情绪、压力;(2)饮食情况:主食、蔬菜、豆制品、猪肉、鱼类、奶制品、水果摄入量;(3)体格检查和实验室指标:身高、体重、体重指数、腰围、臀围、血压水平、空腹血糖、餐后2 h血糖、血脂、血尿酸、动脉硬化程度、X线胸片、心脏彩超。

    4.3  冠心病分级管理内容  (1)根据个体制定个性化的体检方案,全面了解个体的身体情况。(2)报告体检结果并给出书面诊断和治疗建议。(3)根据疾病和危险因素进行分级管理,建立健康档案等信息化资料。(4)定期电话提醒血压和相关生化指标的复查,进行生活方式指导和体重、体重指数测定,药物控制的指导和治疗合并的其他疾病。(5)将健康管理指标的控制、冠心病的发病率、并发症的发生、死亡率作为评价指标。

【参考文献】
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2 Guy DB,Ambrosioni E,Knut BJ,et al.European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice third joint task force of European and other societies on cardiovascular disease prevention in clinical practice.European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation,2003,1(Suppl 1):71-78.

3 张海澄,郭继鸿.冠心病流行病学与一级预防.中国实用内科杂志,2002,2(8):449-451.

4 陈启华,叶国鸿,罗发强,等.冠心病二级预防康复的实施与长期指导.中国康复,2001,16 (4):215 - 217.

5 姚崇华.吸烟与冠心病.心肺血管病杂志,2001,20(4):244-245.

6 Aronow WS.Exercise therapy for older persons with cardiovascular disease.Am J Gefiatrcardiol,2001,10:245-249.

7 中国高血压防治指南修订委员会.2004年中国高血压防治指南(实用本).高血压杂志,2004,12(6):483-486.

8 陈春明,孔灵芝.中国成人超重和肥胖症预防控制指南(试用).北京:中华人民共和国卫生部疾病控制司,2003,3-4.

9 顾景范.现代临床营养学.北京:科学出版社,2003,565-574.

10 赵建功,冀绪,顾东风.冠心病的非药物治疗和预防.中国慢性病预防与控制杂志,2001,9(4):191-192.

11 Lane D,Carroll D,Ring C,et al.Mortality and quality of life 12 months after myocardial infarction:effects of depression and anxiety.Psychosom Med,2001,63:221.

12 Narushima K,Robinson RG.Stroke related depression.Curt Atheroscle Rep,2002,4(4):296-303.

13 徐晓峰.急性心肌梗死的康复与非药物二级预防.解放军保健医学杂志,2003,5(2):77-78.


作者单位:湖南长沙,中南大学湘雅三医院健康管理中心


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