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动态血糖监测研究2型糖尿病强化治疗中的血糖漂移

来源:《中华现代临床医学杂志》 作者:李向东,李素珍 2008-6-30
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摘要: 【摘要】 目的 通过动态血糖监测系统(CGMS)研究2型糖尿病(T2DM)强化治疗过程中低血糖发生的特征。方法 (1)将研究对象分为胰岛素治疗组、磺脲类治疗组和诺和龙治疗组。(2)用CGMS对66例T2DM患者于血糖稳定后进行72 h血糖监测,其间监测指端血糖谱并输入CGMS以校正,根据血糖测定图谱观察各组低血糖发生的特......


【摘要】  目的 通过动态血糖监测系统(CGMS)研究2型糖尿病(T2DM)强化治疗过程中低血糖发生的特征。方法 (1)将研究对象分为胰岛素治疗组、磺脲类治疗组和诺和龙治疗组;(2)用CGMS对66例T2DM患者于血糖稳定后进行72 h血糖监测,其间监测指端血糖谱并输入CGMS以校正,根据血糖测定图谱观察各组低血糖发生的特征。并对每一患者抽血检测升糖相关激素,比较低血糖发生时与非低血糖时升糖相关激素的异同。结果 (1)各组低血糖多于11∶00~12∶00,21∶00~次日5∶00发生,最多见于2∶00。(2)餐后3 h血糖较餐后2 h可以更好地预测低血糖的发生。(3)发生低血糖时,升糖相关激素变化不明显。(4)磺脲类治疗组较胰岛素治疗组、诺和龙治疗组低血糖发生率明显升高。结论 CGMS能及时准确地发现低血糖,了解低血糖的影响因素及低血糖后的反应,以指导临床治疗,制定针对性的治疗方案。

【关键词】  2型糖尿病;血糖监测,动态;血糖漂移

    Drift of glucose in patients with type 2 diabetes mellitus observed with continuous glucose monitoring system

    LI Xiang-dong,LI Su-zhen.Kuerle  Second  People’s Hospital,Kuerle 841001,China

    [Abstract]  Objective  To study drift of glucose in patients with type 2 diabetes mellitus(T2DM)with continuous glucose monitoring system (CGMS).Methods  66 patients were analyzed to  assess incidence of hypoglycemia in patients treated with insulin,sulfonylureas and non-sulfonylureas,respectively,and to obtain characteristic of the hypoglycemia and the level of anti-insulin hormone when hypoglycemia occurred.Results  (1)The majority of hypoglycemia occurved  during  11∶00~12∶00,21∶00~5∶00,especially at 2∶00;(2)Compared with the 2 h postprandial glucose,the 3 h postprandial glucose significantly predicted the incidence of hypoglycemia before next meal;(3)The levels of anti-insulin hormone didn’t change significantly  when hypoglycemia appeared;(4)The frequency of hypoglycemia increased remarkably in group treated with sul-fonylureas compared with that of insulin and non-sulfonylureas.Conclusion  CGMS can reflect the characteristic of hypoglycemia accurately and offer valuable inform-ation for us about clinical therapy.

    [Key words]  type 2 diabetes mellitus;blood glucose monitoring,tendencies;glucose drift

    血糖监测是反映糖尿病患者病情,指导治疗的重要指标。近年来由于对2型糖尿病(T2DM)患者进行严格的血糖控制,并提倡较早应用胰岛素进行强化治疗T2DM,使低血糖发生的可能性大大增加。部分患者在治疗期间血糖波动较大,治疗起来比较困难。虽然进行指端测血糖谱能及时、客观地反映糖尿病患者的血糖变化情况,被大家公认为最普遍、最方便的一种检查方式,但其只进行瞬间血糖测定,缺乏连续性,并且由于取血次数过频,不易为患者接受。我科应用动态血糖监测系统(CGMS)对T2DM患者的血糖情况进行监测,并分析报告如下。

    1  对象与方法

    1.1  对象  2006年3月~2007年6月库尔勒市第二人民医院内科收治的T2DM住院患者66例,均符合1999年WHO诊断标准。其中男35例,女3l例,平均年龄(58±6)岁,病程l~20年。

    1.2  方法  (1)将研究对象分为胰岛素治疗组(包括人预混胰岛素及诺和锐30)、磺脲类治疗组和诺和龙治疗组,以上3组必要时联合非胰岛素促泌剂。(2)患者入院后均进行糖尿病健康教育,在糖尿病医师指导下进行糖尿病饮食,由医护人员指导活动,并接受口服降糖药或胰岛素强化治疗,或二者联合,隔日监测指端血糖谱,根据血糖结果调整剂量,使空腹血糖控制在6~7 mmol/L,餐后2h血糖控制在8~9 mmol/L。(3)血糖稳定后,应用CGMS监测72 h血糖,其间,监测指端血糖谱并输入,以进行校正。并由医护人员指导患者记录降糖药物应用、饮食、运动等事件,并记录具体的饮食量和膳食结构、运动强度及时间、有无饥饿、冷汗、心慌、头晕、视物改变等不适。(4)若患者有典型低血糖反应或指端测血糖<4 mmol/L,即刻抽血8 ml,并紧急处理;若无以上两种情况,则于第3日早餐后3 h抽血8 ml。(5)取8 ml血液之血清检测甲状腺激素,比较低血糖发生与无低血糖发生时激素的异同。(6)下载CGMS数据并分析血糖监测情况,进一步调整用药、饮食、运动,以调整血糖。但对于T2DM患者来说,其对血糖的调节能力较差,血糖低于4 mmol/L便有所反应,遂将其定为本研究的低血糖标准。

    1.3  统计学处理  采用SPSS 10.0软件进行统计分析。

    2  结果

    2.1  不同治疗组间全天24个时点的血糖值中的血糖情况  见表1。表1  不同治疗组间发生低血糖情况通过三个不同治疗组66例患者全天24个时点的血糖值进行分析后可知,三个治疗组总体低血糖发生率不等,差异有统计学意义(χ2=10.633,P=0.005)。表1显示,胰岛素组和诺和龙组低血糖发生率差异最小,将其分割出来进行χ2检验后认为,此两组低血糖发生率差异无统计学意义(χ2=1.614,P=0.204),将二者合并后与磺脲类组做χ2检验后认为,磺脲类组与胰岛素组及诺和龙组低血糖发生率差异有统计学意义(χ2=9.139,P=0.003),磺脲类组较高。

    2.2  不同血糖情况下,升糖相关激素水平比较  见表2。

    2.3  低血糖事件组与血糖正常组全日连续测血糖情况比较  见表3。表2  不同血糖情况下的升糖相关激素水平比较由表2可知,在不同的血糖情况下,经单因素方差分析后认为,升糖激素水平变化差异均无统计学意义(P>0.05)。 表3  低血糖组与血糖正常组全日连续测血糖比较 表3显示,餐后3h血糖能很好预测中晚餐前及睡前低血糖,其在6 mmol/L以下时,中晚餐前及睡前有低血糖发生,在6 mmol/L以上时,血糖大都在正常范围。而餐后2 h平均值在6.3~8.5 mmol/L,虽都在血糖的控制目标内,但中晚餐前及睡前有低血糖的发生。

    3  讨论

    CGMS是一种新的血糖监测手段,它克服了测指端血糖谱反复针刺采血,不能连续监测血糖等弊端,具有连续、准确、可视、无痛苦和不影响日常生活等优点。并且配置下载、分析系统,能全面了解糖尿病患者的血糖情况,发现血糖值过高或过低,并进行系统分析。目前主要用于胰岛素治疗的T1DM患者和妊娠糖尿病患者的血糖监测[1~3],并取得了良好的效果。综上所述,CGMS不失为一种理想的血糖监测手段,尤其对夜间低血糖的监测显得更为重要[4]。但其与指端毛细血管血糖监测及静脉血血糖值是否存在一致性,仍待进一步研究[5,6]。

    低血糖是指血糖浓度低于2.8 mmol/L(50 mg/dl)时,中枢神经系统由于缺少能量来源,出现功能障碍。对于机体来说这是一种强烈的应激,早期症状以自主神经尤其是交感神经兴奋为主,表现为心悸、乏力、出汗、饥饿感、面色苍白、震颤、恶心、呕吐等,长期处于低血糖状态,可导致中枢神经受损,较严重的低血糖还会出现意识模糊、精神失常、肢体瘫痪、大小便失禁、昏睡、昏迷等。由于糖尿病患者机体的血糖调节能力差,特别是在服用降糖药物刺激胰岛素分泌或注射胰岛素,导致胰岛素和升糖激素失去平衡,低血糖的发生概率大大增加。本研究通过对不同治疗组间发生低血糖情况进行χ2分析后发现,与胰岛素治疗组及诺和龙治疗组相比,磺脲类组低血糖的发生率最高,差异具有统计学意义(χ2=9.139,P=0.003),这可能和磺脲类口服降糖药作用强,代谢时间长,容易在体内蓄积有关。      研究还发现,餐后3 h血糖预测中晚餐前及睡前低血糖的发生较餐后2 h血糖更为敏感。如表3所示,餐后2 h血糖平均值在6.3~8.5 mmol/L,按ADA标准均达到血糖控制目标,而餐后3 h血糖在4.8~6.7 mmol/L。当餐后3 h血糖>6 mmol/L时,中晚餐前及睡前血糖在正常范围,而当餐后3 h血糖<6 mmol/L时,有低血糖发生。如果将餐后2 h血糖控制在6.3~8.5 mmol/L,则有发生低血糖的可能性,如果将餐后3 h血糖控制在6 mmol/L以上,则低血糖的发生概率将减少,大大提高了安全性。由于本研究例数有限,能否将餐后3 h血糖作为血糖监测的控制目标,有待于随着例数的增加做进一步研究。

    胰岛素与升糖相关激素的平衡是调节体内血糖稳定的重要因素[7]。当低血糖发生时,体内的甲状腺激素、肾上腺素、糖皮质激素、胰高血糖素及生长激素等升糖激素分泌增加,可造成血糖升高。由于条件有限,本研究只观测了低血糖时的游离T3、游离T4。检测后发现,和正常血糖情况相比甲状腺激素变化不明显(P>0.05),可能为长期的血糖紊乱导致的神经-内分泌功能失调所致。本研究发现,三组患者的低血糖多于11∶00~12∶00、21∶00~5∶00发生,最多见于2∶00。夜间的低血糖持续时间较长。对于老年糖尿病患者来说,低血糖的危害更甚于高血糖,长期严重的低血糖反复发作可导致中枢神经系统不可逆的损害,引起患者性格变异、精神失常、痴呆等。同时,低血糖还可以刺激心、脑血管系统,引发心律失常、心肌梗死、脑卒中等。低血糖被误诊为心、脑血管疾病的报道也屡见不鲜。低血糖昏迷过久未被发现可导致死亡事件发生。老年T2DM患者多于夜间发生低血糖,不易察觉,危险性极大,可采取睡前少量进餐以有效预防夜间低血糖。

【参考文献】
  1 Kemsen A,deValk HW,Visser GH.The continuous glucose monitoring system during pregnancy of women with type 1 diabetes mellitus:accuracy assessment.Diabetes Technol Ther,2004,6(5):645-665.

2 Deiss D,Ha rmann R,Hoeffe J,et al.Assessment of glycemic control by continuous ucose monitoring system in 50 children with type 1 diabetes starting on insulin pump therapy.Pediatr Diabetes,2004,5(3):117-121.

3 Weintrob N,Schechter A,Benzaquen FT,et al.Glycemic patterns detected by continuous subctltaueous ucose sensing in children and adoles cents with type 1 diabetes mellitus treated by multiple daily injections vs continuous subcutaneous insulin inlusion.Arch Pediatr Adolese Med,2004,158(7):677-684.

4 Kubiak T,Hernmnns N,Schrecklinglq J,et al.Assessment of hypoglyeaemia awareness using eontimlous glucose mulfitoring.Diabet Med,2004,21(5):487-490.

5 Chieo A,Vidal-Rios P,Subira M.Tlle continuous glucose monitoring system is useful for detecting unrecognized hypoglycemias in patients with type 1 and type 2 diabetes but is not better thau frequent capillary glucose measurements for improving metabolic contro1.Diabetes Care,2003,26(4):1153-1157.

6 王先令,陆菊明,潘长玉.动态血糖监测系统的临床应用.军医进修学院学报,2005,26(1):63-65.

7 史轶蘩.协和内分泌和代谢学(现代临床医学丛书).北京:科学出版社,1999,217-223.


作者单位:841001 新疆库尔勒,库尔勒市第二人民医院内科


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