高渗性非酮症糖尿病昏迷的救治
摘要： 高渗性非酮症糖尿病昏迷简称高渗性昏迷，是糖尿病的一种罕见而严重的急性并发症，也是糖尿病昏迷的一种特殊类型。高渗性昏迷是以严重高血糖、高血浆渗透压、严重脱水、无明显酮症伴有进行性意识障碍为主的临床综合征。本病多见于老年糖尿病患者和以往无糖尿病病史的患者，或仅有轻度糖尿病不需要胰岛素治疗者，但也......
高渗性非酮症糖尿病昏迷简称高渗性昏迷，是糖尿病的
罕见而严重的急性并发症，也是糖尿病昏迷的一种特殊类型。高渗性昏迷是以严重高血糖、高血浆渗透压、严重脱水、无明显酮症伴有进行性意识障碍为主的临床综合征。本病多见于老年糖尿病
和以往无糖尿病病史的患者，或仅有轻度糖尿病不需要胰岛素治疗者，但也可发生在有糖尿病酮症酸中毒史、用胰岛素治疗的年轻糖尿病患者。本病病死率极高，可达40%，故对本病的及时诊治对于降低病死率极为重要。
1 诱发因素
感染、急性肠胃炎、胰腺炎、脑血管意外、严重肾疾病、血液或腹膜透析、静脉内高营养、不合理限制水分，以及某些药物如糖皮质激素、免疫抑制剂、噻嗪类利尿药和β受体阻断药等。有时在病程早期因误诊而输入葡萄糖液或因口渴而大量饮用含糖软饮料等诱发或促使病情发生恶化。
2 临床表现
多尿、多饮、食欲减退、失水随病程进展而逐渐加重，出现神经精神症状，表现为嗜睡、幻觉、定向障碍、偏盲、上肢拍击样粗震颤、癫痫样抽搐等，最后陷入昏迷，患者出现严重脱水，可超过体重12%甚至出现休克。
3 实验室检查
血糖≥33.3 mmol/L,血钠可高达155 mmol/L，血浆渗透压≥350 mmol/L以上,尿糖强阳性,尿酮体阴性或弱阳性。
4 治疗
4.1 补液 （1）多主张治疗开始即输等渗液，
样有利于恢复血容量和防止血浆渗透压下降过快而继发脑水肿，且避免引起溶血反应，具体方法有：①低血容量休克者：应先输入生理盐水，在血容量恢复，血压回升至正常且稳定，而血浆渗透压仍高时，改用0.45%氯化钠低渗溶液。②血压正常而血钠≥155 mmol/L时，可开始即用低渗液，当血浆渗透压降至350 mmol/L以下，血钠在140～150 mmol/L以下时，应改为等渗液。当血糖降至14.0 mmol/L以下时，可开始输入5%葡萄糖，并加入普通胰岛素。③休克患者或收缩压持续<80 mmHg，除开始补等渗液外，可酌情间断输胶体溶液。（2）补液量的估计：可按患者发病前体重的10%～12%估算失水量，作为补液量，补液量一般在6～10 L。（3）补液速度：按先快后慢的原则，第一小时可静滴1～1.5 L，前4 h静点1.5～3 L，以后逐渐减慢补液速度。一般第一日可补给估计失水量的一半左右。若输液4～6 h后仍无尿者，可给予速尿40 mg，对老年患者及心功能差的患者，可做中心静脉后监护。（4）补液方法：补液量大，可开辟一条以上的静脉通路并可通过口服温开水或下胃管注水进行胃肠道补液。
4.2 胰岛素治疗 以每小时每公斤体重0.1 u的速度静脉滴注胰岛素，与补液同时进行，当血糖降至14 mmol/L时应改用5%葡萄糖注射液，按3～4 g葡萄糖加1 u胰岛素的比例进行胰岛素输注。待病情稳定后改为胰岛素常规皮下注射，多数患者病情好转后可不用胰岛素。
4.3 维持电解质平衡及纠正酸中毒 此类患者体内钾总量减低，且用胰岛素治疗后血钾迅速降低，应及时补钾，如无肾衰、尿少及高血钾，治疗开始即应补钾，根据尿量、血钾量适当补充，每日3～8 g。部分患者同时存在酸中毒，一般通过补液即可纠正，不必补碱。若酸中毒较重，可给予适量碳酸氢钠。同时去除诱因，防止并发症。
作者单位：134001 吉林通化,通化市人民医院内科
发布日期：2008-6-30
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