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骨水泥型双极半髋关节置换治疗老年性股骨颈头下型骨折

来源:中华现代临床医学杂志 作者:廖红波,田 野,匡经善,李飞跃 2006-12-19
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摘要: [摘要] 目的 探讨使用骨水泥型人工双极半髋关节置换治疗老年性股骨颈头下型骨折的治疗效果。方法 采用髋关节前外侧切口入路,显露股骨颈骨折部,将下肢内旋内收使髋关节脱位,取出股骨头,处理股骨颈及股骨近段骨髓腔,选择大小适合的人工股骨柄及股骨头假体进行置换,清理冲洗髋臼及创口,将人工股骨头复位,缝合关节......


    [摘要]  目的  探讨使用骨水泥型人工双极半髋关节置换治疗老年性股骨颈头下型骨折的治疗效果。方法  采用髋关节前外侧切口入路,显露股骨颈骨折部,将下肢内旋内收使髋关节脱位,取出股骨头,处理股骨颈及股骨近段骨髓腔,选择大小适合的人工股骨柄及股骨头假体进行置换,清理冲洗髋臼及创口,将人工股骨头复位,缝合关节囊,再缝合切断的臀中肌,逐层关闭手术切口。结果  本组21例,经过平均2年的随访,髋关节无疼痛,无跛行,屈髋可超过90°,生活完全能自理。结论  骨水泥型双极半髋关节置换是治疗老年性股骨颈头下型骨折的有效方法,该方法疗效好,缩短了病程,减轻了患者的痛苦,提高了生活质量。

    [关键词]  老年患者;股骨颈骨折;半髋关节置换

    股骨颈骨折是老年患者最常见的骨折,对于老年患者股骨颈头下型骨折的治疗,因骨折部位血运差,不愈合的几率较高,股骨头坏死的几率亦较高,多采用一次性手术来解决,以减轻患者的痛苦。我院于2002~2005年间,采用骨水泥型双极半髋关节置换治疗老年型股骨颈头下型骨折21例,效果满意,现报告如下。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  本组患者21例,男4例,女17例;年龄61~84岁,平均68岁。左侧15例,右侧6例;新鲜骨折18例,陈旧性骨折3例。本组患者均有外伤史,伤后诉髋部疼痛、活动受限。经体格检查及摄X线片检查,确诊为股骨颈头下型骨折。其髋臼均无骨折,无骨质破坏,无骨关节炎改变,见图1。经过手术前的常规检查,无手术禁忌证,征得患者本人及家属的同意,自愿接受人工双极半髋关节置换手术。图1  左侧股骨颈头下型骨折

    1.2  手术方法  选择持续硬膜外麻醉,取90°侧卧位。选择髋关节前外侧切口入路,手术切口稍呈弧形,顶部在股骨大粗隆前方1.5 cm处绕过,切口上起于髂前上棘之外侧下2.5 cm处,下止于股骨大粗隆基底下5 cm处。切开皮肤及皮下组织,显露深筋膜,在切口远端于阔筋膜张肌后缘纵形切开深筋膜,然后向切口近段延伸。显露股骨大粗隆及臀中肌的止点,于臀中肌在股骨大粗隆的止点上1 cm处切断臀中肌,两断端分别用线缝扎。显露关节囊前外侧,将髋关节充分外旋,先在关节囊的前方做一纵行切口,再于关节囊在髋臼缘附着点做一横行切口,使关节囊呈“T”形切开。将下肢外旋内收,使髋关节脱位,取出股骨头,并测量其大小,选择相应大小的人工股骨头假体备用。于股骨小粗隆上1.5 cm之股骨矩处进行截骨。于股骨颈的横截面,顺其纵轴用开髓器凿除松质骨,此后分别用髓腔扩大器和髓腔锉处理股骨近端髓腔。选用相应大小的股骨柄假体备用。将股骨近端髓腔用生理盐水冲洗干净,再用长条干纱布填塞。调和骨水泥,待其呈拉丝时,将股骨近端髓腔内的纱条取出,放置一根事先准备好的适当长度的输液管,再将骨水泥填充于股骨髓腔内,拔出输液管,将相应大小的股骨柄假体插入髓腔内,并施以一定的压力,待骨水泥硬化为止。于股骨柄假体上安装上适宜大小的双极人工股骨头假体。用生理盐水冲洗髋臼,将股骨头假体复位,逐层缝合创口,放置负压引流管于关节腔内,见图2。

    图2  左侧双极半髋关节置换术后

    1.3  术后处理  术后使用抗生素2周。患肢置于外展10°~15°,屈髋10°,穿防旋鞋保持中立位,持续3~4周。伤口引流管于术后24~48 h拔除。术后疼痛反应消失即可进行股四头肌功能锻炼,术后3周始逐渐进行屈髋功能锻炼,4周后可扶拐下地行走。术后1周摄X线片,了解术后具体情况。手术切口缝线于术后2周拆除。

    1.4  治疗结果  本组21例患者,手术切口愈合好,髋关节疼痛消失,术后4周均可扶拐下地行走,均于手术后1个月左右出院。平均随访2年,髋关节功能可屈曲达90°,无髋关节疼痛,日常生活能完全自理。

    2  讨论

    2.1  股骨颈头下型骨折的特点及其对治疗方法的选择  股骨颈骨折多见于老年人,由于老年人多有不同程度的骨质疏松,即使受到的暴力很小,也会发生骨折。股骨颈头下型骨折属关节内骨折,股骨头血运主要来源于骨内动脉系统、圆韧带动脉系统及起自关节囊外动脉的颈升动脉系统,其中颈升动脉系统占主要地位。一旦股骨颈发生骨折,骨内动脉系统受到损伤,股骨头血运便依靠残留的部分颈升动脉系统和尚存在血供的圆韧带动脉系统维持,两者间的吻合程度难以营养全部股骨头[1]。由于骨折部位血运较差,骨折不愈合率较高,即使骨折愈合,后期股骨头坏死率也较高。对于股骨颈头下型骨折的老年患者来说,由于其各器官功能均有不同程度的减退,甚至已有疾患,选择治疗方法必须考虑:(1)可以尽快恢复肢体的活动,防止骨折并发症的发生。(2)尽可能一次手术解决问题,避免多次手术才能解除患者的痛苦。选择双极半髋关节置换手术在一般情况下可以达到上述要求。

    2.2  手术前的准备  选择双极半髋关节置换手术,对手术前的准备工作要求比较周全。笔者认为需要做到以下几项:(1)常规术前检查,如三大常规,凝血功能,肝、肾功能,电解质,血糖,摄胸片,做心电图检查。(2)对于有高血压糖尿病的患者,手术前需调控至正常范围。(3)对于陈旧性骨折患者,手术前需检测患肢的长度。与正常侧长度一致者,可行皮牵引,使髋关节周围软组织松弛;比正常侧长度短者,则需进行骨牵引一周,使髋关节周围组织松弛。(4)摄双侧髋关节骨盆正位X线片,以便选择假体大小之用。一般由健侧的测量数据作为选择假体大小的依据。因患侧的解剖位置有变化,测量的数据不准确。(5)假体的准备,根据由正常侧测量的数据,选择同号及小一号和大一号的假体头和柄以备用。(6)术前使用抗生素,人工关节假体感染多为革兰阳性菌所致,其中以葡萄球菌最为多见,其次为链球菌、大肠杆菌以及厌氧菌等[2],一般选用青霉素类、头孢菌素类、克林霉素、磷霉素等。(7)向患者及家属说明该手术的利弊,并求得签字同意。以便术后配合治疗、功能锻炼及后期保养。

    2.3  手术操作中的关键技术要点  (1)手术切口稍呈弧形,中部绕过股骨大粗隆顶部,便于显露和进行股骨髓腔的处理。(2)臀中肌于股骨大粗隆顶部切断时,两断端的缝扎线予以保留,以便在手术后期缝合切断的臀中肌时,可以直接将缝扎线打结,缩短手术时间。(3)关节囊做“T”形切开,便于股骨颈及头的脱位显露。(4)股骨颈截骨面的确定,距股骨小粗隆上1.5 cm长的股骨矩处进行截骨,便于股骨近端髓腔的扩髓易达到技术要求,特别是股骨近端髓腔偏小而只能容纳1号柄假体的患者,有利于股骨柄假体插入时有完整的股骨矩的支撑。保留股骨矩的完整,可以防止股骨头假体的下沉。(5)股骨颈前倾角的确定,股骨颈截骨面的长轴方向即为前倾角的方向。(6)股骨近端髓腔的扩髓,应尽可能清除干净松质骨,以利于骨水泥的固定牢固。(7)于股骨髓腔内填骨水泥时,先放置一根适当长的输液管于髓腔内,以排出髓腔内的气体和血液,减小髓腔内的压力,预防脂肪栓塞的发生及增加骨水泥的固定作用。(8)外溢于股骨柄假体外的骨水泥必须清除干净,以防脱落至关节腔内,引起关节疼痛及髋臼的破坏。(9)选择相应大小的双极股骨头假体。髋关节的髋臼呈球窝形,股骨头略呈卵形,其纵轴略大于横径,因此球形的人工股骨头不可能与髋臼软骨均匀接触。Harris报道若假体头比原有头大3 mm,则头仅与髋臼边缘接触,压力增加30%,而摩擦力距增大600%,这样易引起术后疼痛;若小3 mm,则头仅与髋臼顶部相接触,压力则增加300%而造成软骨磨损及中心性脱位[3]。股骨头假体大小的确定是取股骨头周直径中最小的数值。(10)将股骨头假体复位后,必须活动髋关节,屈髋90°、内收、旋转髋关节均不脱出。屈伸髋、膝关节,检查松紧度,如太松,则需更换长一点的颈;如太紧,则需更换短一点的颈。

    2.4  老年患者股骨颈头下型骨折选择双极半髋关节置换的优点  (1)一次手术解决问题。老年患者股骨颈头下型骨折,骨折不愈合的几率较大,股骨头坏死几率高,选择其他方法治疗不能保证骨折愈合和股骨头不坏死。随着年龄增大,全身各器官功能减退,手术治疗风险将不断增大,如选用双极半髋关节置换,可一次解决问题。(2)缩短卧床时间,减少并发症。半髋关节置换术后,患者于1个月后即可下床活动,不像其他治疗方法需3~6个月骨折愈合后才能下地活动。这样就大大缩短了卧床时间,减轻痛苦,亦明显减少因长期卧床带来的并发症。(3)生活能自理,提高生活质量。患者于手术后1个月即可下地活动,生活可以自理,减轻家庭成员的护理强度,同时提高生活质量,恢复对生活的热情。(4)双极半髋关节置换手术时间较短,能减少手术中的危险,提高患者的安全。

    [参考文献]

    1  荣国威,王承武.骨折.北京:人民卫生出版社,2004,893.

    2  胥少汀.骨科手术并发症预防与处理.北京:人民军医出版社,2004,265.

    3  葛宝丰,卢世璧.手术学全集矫形外科卷.北京:人民军医出版社,1996,1030.

    作者单位: 421002 湖南衡阳,衡阳市第一人民医院骨科

    (编辑:丁  薇)


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