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左半结肠癌并发完全性肠梗阻的治疗体会

来源:中华现代临床医学杂志 作者:宋修本,高书英,刘慧 2006-8-28
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摘要: 结肠癌并发完全性肠梗阻是晚期结肠癌的常见并发症之一,临床处理复杂,尤以左半结肠癌并发梗阻处理更为困难。近年来,结肠Ⅰ期手术的广泛开展,已取得显著效果,我院近年来收治左半结肠癌并发完全性肠梗阻患者52例。行肿瘤切除吻合,效果满意,现报告如下。姑息性切除术12例,根治性手术40例。...


    结肠癌并发完全性肠梗阻是晚期结肠癌的常见并发症之一,临床处理复杂,尤以左半结肠癌并发梗阻处理更为困难。有的是梗阻急症探查,处理方法直接影响患者的预后[1,2]。近年来,结肠Ⅰ期手术的广泛开展,已取得显著效果,我院近年来收治左半结肠癌并发完全性肠梗阻患者52例。行肿瘤切除吻合,效果满意,现报告如下。

  1  临床资料

  1.1  一般资料 

  本组52例,男34例,女18例。发病年龄最小32岁,最大82岁,中位年龄61岁。梗阻病程3~8天。38例有不同程度的贫血、低蛋白血症及水电解质失衡。肿瘤位于横结肠左侧6例,结肠脾曲8例,降结肠9例,乙状结肠29例。姑息性切除术12例,根治性手术40例。Duke’s分期,B级37例,C级15例。

  1.2  手术方法 

  患者入院后迅速进行必要的术前准备,包括纠正水电解质失衡,肠胃减压,联合应用有效抗生素。保证重要脏器功能。腹左旁正中切口进腹探查,Ⅰ期肿瘤切除后,将近端开放肠管提出腹壁切口外置入无菌塑料袋内,经阑尾切除端插入F16~18Foley尿管,气来注水20ml,堵住回盲瓣,在术者辅助下,用生理盐水冲洗肠腔,再用甲硝唑注射液250ml,含有丁胺卡那霉素0.6g,生理盐水液1000ml灌洗。然后拔除导尿管,结扎包埋阑尾根部,行近远端肠管端端吻合。用甲硝唑注射液及丁胺卡那霉素生理盐水溶液冲洗腹腔,再用温蒸馏水灌洗腹腔,吻合口旁放多孔硅胶引流管。整个手术应严密保护腹腔及切口,免受污染。术后保持引流管通畅,胃肠减压管在肛门排气后拔除。联合应用有效抗生素,纠正水电解质失衡,加强营养支持,及时扩肛,术后2周拔除吻合口旁引流管。

  2  结果

  并发症病理结果均为腺癌。52例患者均痊愈出院,手术切口感染6例,无吻合口漏及其他并发症。

  3  讨论

  大肠癌并发的急性梗阻均为机械性。闭襻性大肠梗阻如不及时治疗必然导致结肠坏死穿孔,因此一旦确诊,必须尽早手术治疗。左半结肠癌并发完全梗阻的急症手术方案似有争议,传统方案多采用分期手术,包括标准的Ⅲ期和不标准的Ⅱ期手术方案。但这些方案的治疗结果并不完全令人满意,且有不少弊端。近年来随着肠道准备的改进、手术技术的进步以及有效的抗生素和各种支持措施的加强,主张Ⅰ期手术渐多。有学者比较了分期手术和Ⅰ期手术,后者手术死亡率低于前者,而5年存活率高于前者[3~5]。我院行Ⅰ期手术治疗的52例患者,均痊愈出院,仅有6例切口感染,而无吻合口漏等其他并发症。为了确保手术安全,减少并发症发生,笔者体会应注意以下几点。

  3.1  术前准备是必要的 

  大肠癌并发急性梗阻以中老年人居多,多有营养不良及水电解质失衡,直接影响组织的修复功能和机体的免疫功能,也不利于术中处理。术前适当纠正贫血、低蛋白血症及水电解质失衡,合理应用抗生素,改善重要脏器功能也是不可少的。本组38例患者有不同程度的贫血、低蛋白血症及水电解质失衡,经术前短时间的纠正,均有不同程度的改善。

  3.2  术中结肠减压及灌洗是关键 

  彻底的近端结肠减压和灌洗是保证Ⅰ期吻合成功的关键,它有利于扩张肠管的恢复,尽可能使近远端肠管的口径保持一致,有利于术野的显露及操作。防止肠壁坏死穿孔,保证Ⅰ期吻合的顺利愈合。文献中介绍的减压和灌洗方法很多,笔者采用顺行性结肠灌洗法,效果满意。但要防止术野污染,笔者在灌洗液中加入了抗生素,并应用温蒸馏水保留清洗腹腔3~5min。

  3.3  防止手术操作中的失误 

  虽然影响吻合口愈合的因素是多方面的,但其中最重要的是吻合口两端应无张力和具有良好的血供,如果忽视这两种因素,无论术前、术中采用什么治疗方法,吻合口的愈合都将受到不良影响并增加吻合口张力,不要过多地切除结肠吻合口周围的脂肪垂,以及过多的游离肠管断端系膜,缝合针距、结扎松紧适宜,黏膜对合良好。笔者采用端端全层吻合、浆肌层再包埋一层的方法,效果满意。

  3.4  加强术后管理 

  术后要继续纠正营养不良及水电解质失衡,保护重要脏器功能,全身应用有效抗生素,定时扩肛,使肛门括约肌松弛,避免肠腔内高压,影响吻合口愈合。引流管要放置过危险期。

  尽管左半结肠癌并发肠梗阻Ⅰ期切除Ⅰ期吻合优于分期手术,遵循“上要空,口要松,下要通,引流管放过危险期”的原则,手术成功率大大增加,但对于梗阻时间较长、严重营养不良及水电解质失衡,以及年迈体弱伴有重要脏器功能不全的患者选择手术方式应特别慎重。

  【参考文献】

  1 Mc Gregor JR,Oduger PJ.The Surgical management of obstruction and perforation of the left colon.Surg Gynecol Obstet,1993,177:203.

  2 Murray JJ.Nonelective colon resection.Surg Clin North Am,1991,71:1187.

  3 愈学明,吴文溪.梗阻性结肠癌的外科处理.中国实用外科杂志,1995,15(7):412.

  4 徐惠锦,王郑,吉祥.结肠癌致梗阻308例外科处理综合报告.中国实用外科杂志,1995,15(7):412.

  5 Mackengies,Thomson SR,Baker LW.Managenent options in malignant obstruction of the left colon.Surg Ggnecol Obstet,1992,174:337.

  作者单位: 1 264500 山东乳山,乳山市人民医院

        2 264500 山东乳山,乳山市徐家医院


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