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结核性脑膜炎43例临床分析

来源:中华现代临床医学杂志 作者:史 祥,尹洪云,肖和平,吴福蓉 2006-8-27
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摘要: 结核性脑膜炎(以下简称结脑)在我国并不少见,且成人结脑近年发病率呈上升趋势,由于抗生素,尤其是抗结核药物的应用,其流行病学分布、临床特点都发生了显著变化,不典型结脑患者增加,临床表现复杂,易引起误诊。为进一步总结结核性脑膜炎的临床特征,指导及时诊断治疗,现将我院1998年4月~2001年4月资料较完整的43例......


     结核脑膜炎(以下简称结脑)在我国并不少见,且成人结脑近年发病率呈上升趋势,由于抗生素,尤其是抗结核药物的应用,其流行病学分布、临床特点都发生了显著变化,不典型结脑患者增加,临床表现复杂,易引起误诊。误诊率约12.7%~91.7%,平均38.7%[1]。为进一步总结结核性脑膜炎的临床特征,指导及时诊断治疗,现将我院1998年4月~2001年4月资料较完整的43例结脑住院患者进行临床分析。总结如下。

  1  临床资料

  1.1  一般资料  43例结核性脑膜炎患者按临床表现、辅助检查或诊断性抗结核治疗取得较满意疗效而确诊[2]。男26例,女17例,年龄最小5个月,最大54岁。0~14岁17例,占39.53%,15~39岁19例,占44.19%,40~50岁5例,占11.63%,>50岁2例,占4.65%;平均年龄23岁。来自农村35例,占81.46%,来自城镇8例,占18.60%。

  1.2  病程(发病至就诊时间)  ≤1周2例,占4.65%;1周~1个月17例,占39.53%;1~3个月16例,占37.21%;≥3个月8例,占18.60%。

  1.3  临床表现(症状、体征)  见表1。表1  43例患者临床表现

  1.4  脑脊液常规、生化检查结果  见表2。表2  43例患者脑脊液常规、生化检查结果

  1.5  合并颅外结核  共26例,占60.47%,其中肺结核25例,占58.14%,淋巴结核1例,占2.33%;肺结核中全身粟粒性肺结核(Ⅱ型)11例,占25.58%,浸润性肺结核(Ⅲ型)11例,占25.58%,原发综合征(Ⅰ型)4例,占9.30%。

  1.6  其他  脑脊液结核分枝杆菌快速培养检测36例,阳性者2例,占5.56%;脑脊液TB-Ab检测40例,阳性者6例,占15%。PPD (5IU)检测37例,阳性22例,占59.46%,其中强阳性3例,占8.12%。脑CT提示脑水肿1例,脑积水2例。血TB-Ab检测41例,阳性19例,占46.34%。合并肺结核共25例,其中痰涂片抗酸分枝杆菌阳性5例,占20%;脑脊液ADA检测10例(我院正常参考值为<25u/L),>25u/L共3例,占30%,10~25u/L共1例,占10%;<10u/L共6例,占60%。脑脊液涂片找抗酸杆菌43例均为阴性。

  1.7  治疗结果  全部患者均予积极抗结核、降颅压并应用糖皮质激素及支持治疗,院内共有7例死亡,36例好转出院,住院死亡率为16.27%。因住院时间短,患者多来自外地,多数病例随访丢失,故出院后预后未能统计。

  2  讨论

  2.1  临床特征

  2.1.1  年龄地区特点  本病好发于青少年,农村高于城镇。本文结果提示结核性脑膜炎可发生于5个月~54岁,0~40岁的患者占83.72%,平均年龄23岁;农村占81.39%,是城镇的4倍多,与相关文献一致[3]。

  2.1.2  临床表现  患者多于发病1周~3个月就诊(共33例,占76.74%),临床表现以发热(81.40%)、头痛(34.88%)、呕吐(44.19%)、巴氏征阳性(39.53%)、克氏征阳性(20.93%)、颈抵抗(60.47%)、意识障碍(27.91%)为常见,其次为布氏征阳性(11.63%)、抽搐(6.98%),其他亦可见头昏、肌瘫、视力障碍等不同神经系统表现。结核性脑膜炎是室管膜下转移性结核病灶破裂后结核杆菌进入蛛网膜下腔而引起的(结核杆菌并非通过血流进入脑脊液)[4],结核杆菌侵入蛛网膜下腔而引起软脑膜、蛛网膜病变进而累及脑实质和脑血管[2],由于脑底池的脑脊液大量潴留以及大量渗出物及干酪物的聚积,形成脑底脑膜炎。由于部分较大的脑血管深入脑实质,在血管壁和脑室之间存在血管鞘膜周围间隙,间隙中的脑脊液与蛛网膜下腔之其他间隙及脑池相通,因此,血管壁周围间隙也是结核杆菌出入之场所,加之脑实质又与软脑膜紧密相连,这些都是形成脑炎型脑膜炎或脑膜炎型脑炎的条件。脑膜炎指的是软脑膜发炎,在其相应的脑实质浅层实际存在着程度不同的脑实质炎[5],故临床常可见脑膜刺激征和(或)其他神经系统表现。但患者病初往往仅有发热、头痛等非特异性表现,故1周内就诊的患者较少,而当病情迁延不愈,或出现了脑膜刺激征和(或)其他神经系统表现时才来就诊。本组患者与孙玉义等[6]报道的头痛、发热出现率分别为82.9%、94.3%相比,头痛率明显减低,发热率亦偏低,可能与本组患者中婴幼儿较多,不能主诉头痛,农村患者多,长期营养不良、免疫功能低下有关。

  2.1.3  实验室检查  脑脊液常规、生化检查显示95.34%的患者有不同程度的颅内压升高,62.79%的患者脑脊液细胞数升高,最高为1400×106/L,其中20~500×106/L最多,占58.13%。除外18例未分类患者,25例患者进行了细胞分类,其中淋巴细胞占优势者为20例,占80%。脑脊液蛋白含量升高,大多<3g/L,占83.72%,<1g/L者(44.19%)1~3g/L者(39.53%)。97.67%的患者有不同程度的氯化物降低,而74.41%的患者葡萄糖降低。氯化物含量降低比葡萄糖的指标更灵敏,其诊断意义比葡萄糖量降低更大,可以作为结脑诊断的重要参考依据,病程越长,氯化物越低,诊断价值越大[2]。故临床工作中一旦怀疑结核性脑膜炎可能,就应尽早做脑脊液检查,当仅有氯化物降低时,结合临床应高度怀疑结脑早期,密切观察病情变化,必要时短期复查,以免贻误病情。结脑的定性诊断就是在脑脊液中查到抗酸杆菌。一般报道涂片阳性率15%~30%,培养阳性率30%~40%[2]。在本组病人中,脑脊液抗酸杆菌涂片均为阴性,快速培养阳性2例,远低于一般报道,故实际应用于临床诊断困难比较大。

  2.1.4  合并颅外结核  多继发于颅外结核病变。颅外感染以肺、纵隔淋巴结为主[2]。本组患者合并颅外结核26例,合并率60.46%,较孙玉义[6]等报道的42.9%为高,其中肺结核25例,占96.15%,与我院为肺科医院,患者均常规胸片检查有关。据文献报道,一般原发综合征后期合并结脑者为多,而全身急性粟粒性肺结核(Ⅱ型)并发结脑的机会更多,据报道多达15.6%[2]。但在本组患者中,以合并 Ⅱ 或 Ⅲ 型肺结核的患者居多,而且数量相当,可能与我院以收治成人结核病患者为主、原发综合征患者较少有关,也提示广大结核工作者在观察到Ⅲ型肺结核患者临床出现神经系统表现时(早期可能仅表现为头痛),也应联想到结脑的可能而及时予以鉴别,以使患者能够及早得到诊治。

  2.2  治疗和预后  结脑的预后取决于患者的发病年龄、病程、分期、结脑诊治的早晚及正确与否、合并症等,其中早诊断早治疗及正确的抗结核选药、足疗程以及激素的合理应用尤为重要。当然,合理的脱水及支持治疗也很重要。治疗分两个阶段[7]:(1)强化治疗阶段:初治、肝功能正常的患者强化期首选SHRZ四联抗结核治疗,持续6~9个月;(2)巩固治疗阶段:根据病情用药做彻底治疗,减少复发,时间1~1.5年。

  3  小结

  结脑诊治的早晚直接影响到结脑的预后。目前国内外学者均在致力于研究脑脊液的各项实验室检查,旨在为结脑的临床诊断提供进一步的帮助。目前较为广泛开展的是PCR方法检测结核杆菌,唐神结[8]等报道检测18例结脑患者的脑脊液中,50%阳性,而且2~3天就可以出结果。脑CT检查也是脑膜炎诊断的辅助手段,但特异性改变少,在脑膜炎早期多无异常发现。阮祥林等报道异常发现率达49.5%,分别为脑结核瘤、脑梗死灶、脑积水、脑出血、广泛脑水肿、颅底脑膜增厚、脑实质粟粒结核等。目前多采用综合分析病史、临床表现及实验室检查结果或诊断性抗结核方法做出临床诊断。对于有肺外结核、Ⅱ或Ⅲ型肺结核(尤其Ⅱ型肺结核)的患者,出现有头昏头痛的表现时,就要警惕合并有结脑的可能,如是青少年、来自农村者则更要高度怀疑,建议早做腰穿脑脊液检查;当仅有氯化物降低时应加强随访复查,结合临床,必要时亦可考虑予以诊断性抗结脑治疗。

  【参考文献】

  1  魏敬能,朱长太.结核性脑膜炎的综合诊断.医学综述,2000,2.

  2  谢惠安.现代结核病学.北京:人民卫生出版社,2000,283-296.

  3  彭卫生.新编结核病学.北京:中国医药科技出版社,1994,203.

  4  Robert Berkow MD.默克诊疗手册,第15版.北京:人民卫生出版社,牛津出版社,1992,126.

  5  陈广田.成人结核性脑膜炎.北京:人民卫生出版社,1985,50.

  6  孙玉义,赵善良.结核性脑膜炎35例临床分析.临床荟萃,1994,9:965-969.

  7  徐国光,骆成榆,巫善明.结核性脑膜炎的治疗进展.新医学,1997,28.

  8  唐神结,王玉松,武泽民,等.聚合酶链技术检测脑脊液中结核杆菌重复序列的研究.中国防痨杂志,1995,17:105-106.

  作者单位: 200433 上海,上海市肺科医院结核科

  (编辑:宋  青)


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