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以咯血为首发表现的巨细胞病毒性肺炎(附1例报告)

来源:中华现代临床医学杂志 作者:陈红,朱清,姚箴毅 2006-8-27
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摘要: 【摘要】 目的 讨论巨细胞病毒性肺炎(CMVP)诊断中的几个问题。方法 报告我院1例无免疫功能抑制基础,以咯血为首发临床表现的CMVP。查阅有关CMVP诊治的文献。结果 (1)巨细胞病毒感染在正常人群中极为普遍,可大多是无症状的,少数是隐性感染的复活。...


  【摘要】  目的  讨论巨细胞病毒性肺炎(CMVP)诊断中的几个问题。方法  报告我院1例无免疫功能抑制基础,以咯血为首发临床表现的CMVP;查阅有关CMVP诊治的文献。结果  (1)巨细胞病毒感染在正常人群中极为普遍,可大多是无症状的,少数是隐性感染的复活。虽很少引起肺炎,但仍可发生。(2)CMVP的症状常为干咳、呼吸增快和发热,可有胸闷气促,本例是以咯血为首发。所以CMVP临床表现无明显特异性。(3)胸部CT检查较X线胸片更能反映患者肺部病变情况,显示双肺弥漫性间质和肺泡浸润影。(4)动脉血气分析检查对于CMVP的诊断是有帮助的。(5)对于怀疑CMVP的患者,只查血清巨细胞病毒(CMV)抗体定性是不够的,而定量检查意义更大。结论  无论是否存在免疫缺陷,对于原因不明、无特异临床表现的肺炎,均需考虑CMVP的可能。及时行胸部CT、动脉血气分析、血清CMV抗体定量检查,有助于CMVP的诊断。

  【关键词】  肺炎,巨细胞病毒性;诊断;咯血
   
  巨细胞病毒(cytomegalovirus,CMV)属疱疹病毒科,双链DNA病毒。人群对CMV普遍易感,初次感染后将长期或终身存在于体内。感染的靶器官与宿主年龄和免疫状况密切相关。免疫正常个体常呈无症状感染;免疫抑制个体、胎儿和小婴儿可以引起严重的疾病。近年来免疫抑制患者增加,巨细胞病毒性肺炎(CMVP)成为抑制患者死亡的重要原因,引起医学界的重视。本文报告1例无免疫功能抑制的CMVP,该例患者以咯血为首发临床表现,现报告如下。

  1  病历摘要

  患者,男,48岁。因咯血伴轻度干咳1周,外院消炎、止血处理后,咯血仍呈进行性加重。我院X线胸片示:右上肺轻度感染,左肺门结构增大;血白细胞6.2×109/L,中性粒细胞57%,血小板196×109/L。拟诊“肺部感染,咯血待查”于2004年1月30日入院。患者有吸烟史,除高血压外否认有其他糖尿病、自身免疫等慢性疾病,本次发病未曾发热。当时查体:神清,呼吸平稳,浅表淋巴结未触及,心率80次/min,两肺未闻及啰音。患者入院后咯血持续存在,平均每日4~5次,每次十余口新鲜血痰,2月4日查胸部CT示:右肺上叶前段、中叶内侧段及下叶后基底段、左肺下舌段均见片状高密度影(毛玻璃样浸润影);血气分析示:FiO2 21%、pH 7.381、PaCO2 39.1mmHg、PaO2 69mmHg、BEb-0.9、SaO2 93.4%;血清CMV IgG(+)、IgM(-)。2周后CMVIgG 205.3u/ml(正常<15.02u/ml)。诊断为巨细胞病毒性肺炎,予以持续低流量吸氧、积极抗感染抗病毒、止血、支持、对症治疗,于入院2周后咯血止,X线胸片示感染灶开始吸收,至2月25日复查胸部CT示感染灶基本吸收,胸闷气促消失,症状明显改善而出院,共住院26天。住院期间多次做痰细菌、结核菌培养及脱落细胞检查均为(-);呼吸道常见病原体(衣原体、支原体、军团菌等)IgM(-);肝肾功能、血糖正常;IgG、IgA、IgM、C3、C4及抗核抗体、ENA均为正常。

  2  讨论

  2.1  CMV感染在正常人群中极为普遍  在免疫力正常者90%无症状,少数有临床表现的CMV感染往往是隐性感染的复活,发热和单核细胞增多症是最常见的表现,很少引起肺炎,其中6%与肺炎有关[1]。本患者原免疫功能正常,但可能存在受凉和劳累后的免疫功能下降,以致发生活动性CMV感染。

  2.2  CMVP的临床症状为亚急性和非特异性  常为干咳、呼吸增快和发热,仅少数患者可听到干或湿啰音,症状持续1~4周,发生肺泡出血时症状可持续1~3个月[1]。本患者稍有干咳,无发热,主要表现为咯血且止血效果差,而肺部又无明显体征,其总病程超过1个月。

  2.3  CMVP的X线征象缺乏特异性  最常见双肺弥漫性间质和肺泡浸润影[2],可呈毛玻璃样改变、结节样改变和网状改变,肺实质改变见于少数患者。本患者肺部X线征象为:X线胸片仅表现轻度炎症,可胸部CT却已显示双肺大片弥漫性浸润影。所以胸部CT检查更能反映患者肺部病变情况,由此而见对于怀疑CMVP的患者,必须尽早行胸部CT检查,以明确诊断。

  2.4  气促和呼吸困难多见  CMVP患者70%~100%会出现活动后气促和呼吸困难,动脉血氧分压<75mmHg者占50%~70%[1],本患者胸闷、气促和呼吸困难均不明显,但其病程早期动脉血氧分压最低至69mmHg。故动脉血气分析检查对于CMVP的诊断是有帮助的。

  2.5  CMVP至今尚无一项可迅速诊断的实验室指标  血清CMV抗体阳性表明已发生了感染,IgG存在表明机体携带CMV,而IgM升高则标志着近期发生感染或病毒复活[3]。但CMVIgM抗体在原发感染者35%阳性,复发者仅6%,正常人2%[4]。所以本患者虽血清CMVIgM(-)(此时病程已超过3周),但其CMVIgG定量高出正常值十余倍,故完全有可能为CMV感染复发,且其血、痰其他病原菌检查均为阴性。我们认为,对于怀疑CMVP的患者,只查血清CMV抗体定性是不够的,而定量检查意义更大。

  综上所述,患者在临床上有非特异的肺炎症状及X线表现,排除其他病原菌感染,血清特异CMVIgG、IgM呈阳性时,要考虑CMVP的诊断,尤其是对免疫功能抑制的患者更应想到CMVP。目前CMVP公认的确诊手段为支气管肺泡灌洗液检测、支气管镜活检或开胸肺活检。其中支气管肺泡灌洗液的CMV定量培养和CMV DNA定量PCR技术检测,对CMVP的发展具有预测作用,阴性的灌洗液基本可以排除CMVP[1]。开胸活检曾是诊断免疫抑制患者CMVP的金标准,有鉴别意义的组织学特征是膨大的巨细胞核内包涵体样改变[3]。

  【参考文献】

  1  徐放生.巨细胞病毒肺炎.中国医刊,2004,39(3):31-32.

  2  周新,汪均陶,黄华瑞.巨细胞病毒肺炎与成人型呼吸窘迫综合征.中国实用内科杂志,1994,14(5):288-289.

  3  汪勤.巨细胞病毒肺炎.医学综述,1998,4(4):175-177.

  4  王萍,张剑英,张红珍,等.巨细胞病毒肺炎的诊断.洛阳医专学报,1996,15(4):284-285.

  (编辑:于  伽)

  作者单位: 200040 上海,上海邮电医院

 


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