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输血后的不良反应

来源:中华现代临床医学杂志 作者:其劳云宏 2005-9-23
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摘要: 我院近年来收治1例患者,输血后出现一系列不良反应,现总结报告如下。该血液系用ACD-J液保存17天,与患者同型,无交叉凝集反应。输血时体温37。于输血75ml后,病情突然变化,表现有心慌、寒战、呼吸困难、发绀、高热、脉搏加快、血压一时增高,继而下降,进入休克状态。...


    我院近年来收治1例患者,输血后出现一系列不良反应,现总结报告如下。

  临床资料

  患者,男,52岁,工人,于1999年因进行性吞咽困难3个月,X线吞钡检查后诊断为食管癌入院。经过术前准备,于8月11日在乙醚气管内麻醉下行食管癌切除术,于8月18日(术后第7天)上午9时30分静脉输入O型血150ml。该血液系用ACD-J液保存17天,与患者同型,无交叉凝集反应。输血时体温37.4℃,呼吸26次/min,脉搏96次/min。检查:两肺叩诊清音,无发实及过度反响,呼吸音正常,未听到啰音,心率较快,律整音钝。于输血75ml后,病情突然变化,表现有心慌、寒战、呼吸困难、发绀、高热、脉搏加快、血压一时增高,继而下降,进入休克状态。立即给予氧气吸入及停止余血输入,并肌注度冷丁100mg。但病情进一步加剧,并出现躁动不安、神志恍惚。11时体温39.1℃,白细胞1.8×109/L(连续两次检查)、N 86%,L 14%。给予鲁米那钠01g肌注及静滴四环素0.2g,每12h 1次,并加大青霉素及链霉素用量。患者血压逐渐下降,至12时15分血压至84/52mmHg,脉搏156次/min,但末梢循环良好,足背动脉可明显触及,给予50%葡萄糖40ml股动脉注入,去甲肾上腺素4mg加入300ml 5%葡萄糖液体内静脉滴入。但血压继续下降,至13时30分血压降至70/50mmHg,体温40.4℃。开始物理降温,体表冰敷及冰水保留灌肠,30min后安静。复查白细胞19.2×109/L,N 95%,L 5%。14时输入新鲜血300ml,静脉滴注氢化可的松100mg。18时呼吸困难减轻,神志清,体温38℃左右。21时检查白细胞72×109/L,N 96%,L 4%,未见幼稚细胞。

    第二天仍处于低血压状态,需用去甲肾上腺素才能维持收缩压在80mmHg左右,体温在35.8℃~36.6℃之间,皮肤发现有散在的出血点,并见有3cm×1cm大小的皮下出血斑多处。48h后停用去甲肾上腺素。72h后血压始终维持在100/60mmHg左右,复查白细胞45×109/L,N 98%,L 2%,一般情况逐渐恢复,共住院67天痊愈出院。

  当天查血清钾2.85mmol/L,钠112mmol/L,氯化物96.3mmol/L,二氧化碳结合力19.0mmol/L,黄疸指数12u,凡登白反应直接阳性,胆红素1mg/dl,尿常规多次检查阴性,无血红蛋白尿。

  2  病例分析

  根据上述表现、体检及临床经过,可排除食管癌开胸手术后常见的并发症,如吻合口瘘、肺部并发症等,因为是输血中突然发生,因此应从输血不良反应方面进行考虑。常见的输血不良反应有发热反应、溶血反应、变态反应、血循环负荷过重反应及细菌污染血液反应等。

  2.1  发热反应  多在输血中或输血后出现,主要表现为发冷、寒战、发热,可伴有全身不适或恶心、呕吐、出汗,一般不出现休克,经适当处理后1~2h即可好转,因此本例表现与发热反应不符。

  2.2  溶血反应  主要是因血型配合禁忌,或输入了红细胞已破坏的血液,如血液的保存超过有效期或血库保存血液的温度不当,在室温内放置过久等。溶血反应的轻重程度不一,轻者和发热反应相似,严重病例可很快引起患者死亡。其典型表现是输入少量溶血后,突感头胀、心前区紧迫感、腰背部胀痛,并可迅速出现休克和进入昏迷,患者如度过休克关,则进入急行肾衰竭期,以少尿或无尿为主要表现,尿中有蛋白、管型及血红蛋白尿,输血后第2天可出现黄疸。本例输入同型血液,无交叉凝集反应,无溶血反应最常见的腰痛,尿液多次化验基本正常,无血红蛋白尿,黄疸指数仅12u,未见溶血现象,这些都不支持溶血反应。

  2.3  变态反应  本例在输血中突然发生,有呼吸困难、发绀及休克表现,是否有变态反应的可能?患者虽然有上述类似变态反应的表现,但未发现有荨麻疹和血管神经性水肿,嗜酸粒细胞也未增多,两肺未闻及哮鸣音,休克是逐步加重的,且末梢循环良好,这些与变态反应不符。

  2.4  血循环负荷过重反应  主要是由于短期内输入大量液体,尤其是血液和含盐液体,引起充血性心力衰竭及急性肺水肿,特别是老年或心脏病患者,突然出现呼吸困难,发绀,咳出大量泡沫样血痰,两肺布满湿啰音,颈静脉常可见怒张。本例仅输血75ml,速度不快,无急性肺水肿表现,可排除血循环负荷过重反应。

  2.5  细菌污染血液反应  是由于大量细菌及其毒素输入受血者体内而引起的一系列表现。患者出现剧烈寒战,继之高热,体温可达41℃或更高。也可出现心慌不安、出冷汗或腹痛、腹泻、恶心、呕吐等消化道症状。毒素使血管扩张,可有面部潮红,结膜充血,严重者出现血压下降进入休克状态。白细胞显著增高,多在20×109/L以下,中性白细胞高达90%以上。如不及时抢救,患者可因毒血症或急性肾衰竭而死亡。

  本例的临床表现与细菌污染血液反应相似,因而考虑细菌污染血液反应的可能性最大。患者反应出现后,开始血压一度升高,可能为细菌毒素作用于中枢神经系统,引起兴奋性血压升高,但迅速转为抑制血压下降。最初化验白细胞降至1.8×109/L。有学者用假单细胞杆菌污染血和内毒素注入兔静脉中,注射后白细胞总数立即下降,24h最高,这似乎有助于假单胞杆菌污染血液反应的诊断。患者反应后第二天全身皮肤有散在出血点及皮下的出血斑,考虑与输入污染血所致的凝血机制紊乱有关。

  通过以上分析,本例以细菌污染血液反应可能性最大,引起污染的细菌可能是假单胞杆菌,为了确定诊断应进行细菌学检查。细菌学检查结果:直接涂片,发现大量革兰阴性杆菌,将分离的血浆细菌计数为2亿50万/
ml,分别分孵箱、冰箱(4℃)及室温(27℃~30℃)培养,24h后观察,冰箱内生长,48h后室温内生长,3天后孵箱内仍未见生长,将其移于冰箱内24h后观察已生长。经进一步细菌学鉴定,证实为假单胞杆菌。

  3  讨论

  3.1  要提高对输入污染血的警惕性  根据临床表现及细菌学检查结果,证明本例为输入假单胞杆菌污染血液所致的严重反应。目前,输血工作在许多基层医院都已广泛开展起来。因此,对输血可能出现的不良反应,要有足够的认识和警惕,特别是细菌污染血液反应,是各种输血反应中最危险的一种,据文献记载,输入20ml即可导致死亡,死亡率高达60%。1965年以前国内所报道的11例中有6例死亡。据我们了解,1972年某医院从外单位借回一批血液,一次发生细菌污染血液反应4例,其中2例死亡,细菌污染血液反应的危害程度,与细菌的种类、毒力、数量及受血者的机体抵抗力有关。特别是革兰阴性杆菌所引起的反应最为严重,常引起严重的持续性休克,而且常伴有皮肤充血及血管扩张。如本例患者突然血压降至70/50mmHg,但末梢循环良好,四肢温暖,足背动脉也甚易触及,这也是细菌污染血液反应的特征之一。由于手术中经常需要输血,在全身麻醉及手术的情况下,容易将细菌污染血液反应误认为其他反应而延误诊断及处理。因此对输血患者,特别是输入较陈旧的血液或血浆时出现原因不明的低血压,或者伴有皮肤充血及血管扩张,或者手术中出现毛细血管渗血增多,就要考虑到有无污染反应的可能,对怀疑病例,应立即停止输血,将余血进行细菌学检查,包括直接涂片、培养及细菌敏感试验。前者很快即可得出结果,对初步诊断有很大帮助。文献中所报道的病例大多数是革兰阴性杆菌污染,且能在低温下繁殖,而孵箱中培养反而不易生长,故培养应包括冰箱(4℃),37℃及室温,也可取受血者血液及尿液进行细菌培养。

  3.2  治疗中要抓住重点  关于细菌污染血液反应的治疗,重点在于抗休克及抗感染。抗感染应及时选用大剂量的广谱抗生素和几种抗生素联合使用,最好能直接静脉滴注。由于革兰阴性杆菌污染的机会多,故在选用抗生素时应有所侧重。在抗休克方面,除输液、纠正酸中毒外,应及时增强机体的抵抗力。注意保护肾脏,留置导尿管,观察尿量变化,必要时用利尿剂。早期使用大剂量皮质激素对休克的恢复有好处,高热患者可予物
理降温。

  3.3  重在预防  通过本例的教训,今后应积极预防这类输血反应的发生。造成血液污染的原因,多为采血器具或保存液消毒不完善,献血员穿刺皮肤消毒不严,采血或输血过程中没有严格遵守无菌操作,及血液保存温度过高或输血前在室温中放置过久等。从其他单位取血,在转运途中应用冰瓶保存,尽量减少振荡,避免污染封口,并要及时使用,避免久贮。于输血前做好认真的肉眼鉴定,如果发现溶血,血浆变为暗灰色或黄褐色
,血浆中有白色凝块及膜状物浮出,沉淀增多,或血浆中有较多的气泡出现者,应疑为血液已被污染,必须进一步检查。虽然有的学者认为肉眼观察不可靠,但至少可起到初步检查的作用,在输血中应严密观察,发现反应时立即停止输入余血。

  作者单位: 014040 内蒙古包头,包头市蒙中医院麻醉科

  (编辑:建  伟)


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