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十二指肠残端处理方法的探讨

来源:中华现代临床医学杂志 作者:张天威 龚日章 董锋 2005-9-23
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摘要: 胃、十二指肠溃疡是一种常见的多发病,大多数可经内科治疗愈合,但也有10%左右的患者需经外科手术治疗,而十二指肠残端瘘是胃大部切除术的严重并发症之一,其发病死亡率高达18%~16%。因此,如何处理好十二指肠残端的闭锁,防止术后残端瘘的发生,是治疗胃、十二指肠溃疡的一大重要问题。笔者于1993~2005年行胃大部切除......


  胃、十二指肠溃疡是一种常见的多发病,大多数可经内科治疗愈合,但也有10%左右的患者需经外科手术治疗,而十二指肠残端瘘是胃大部切除术的严重并发症之一,其发病死亡率高达18%~16%。因此,如何处理好十二指肠残端的闭锁,防止术后残端瘘的发生,是治疗胃、十二指肠溃疡的一大重要问题。笔者于1993~2005年行胃大部切除86例,现结合文献对十二指肠残端的处理做一探讨。

  1 临床资料
    
  本组患者86例,男56例,女30例,年龄最大71岁,最小22岁。其中球后溃疡33例,胃窦部溃疡6例,十二指肠球部前壁溃疡47例;合并幽门梗阻55例,合并出血15例,溃疡穿孔并腹膜炎66例;行病灶切除72例,病灶旷置14例。根据具体情况经多种方法处理十二指肠残端,均无并发症出现。

  2 讨论
    
  2.1 “8”字缝合法 在两把十二指肠钳中间切断十二指肠后,于远端十二指肠钳下先做十二指肠两边牵引线,继之距钳下0.3~0.5cm处以7号丝线行“8”字缝合十二指肠,助手慢慢松钳,术者持续紧线打结,剪去线尾,随后再做直“8”字加固缝合打结,分开线尾与两边牵引线打结,使十二指肠残端呈锥形,再以4号丝线行浆肌层缝合包埋十二指肠残端。酌情加盖网膜或胰腺被膜,此法适用于十二指肠较游离且残端较小的患者。

  2.2 间断褥式绞锁缝合法 在十二指肠的预定切断线上,夹上两把十二指肠钳,在其中间切断十二指肠,紧靠远端十二指肠钳下方,以“4”号丝线用间断褥式绞锁缝合方法进行十二指肠残端全层缝合,暂不打结,待全部缝合完毕后,松开十二指肠钳一起打结。第二层浆肌层缝合,多数为两端做半荷包缝合,中间加结节缝合,亦可“8”字缝合,第三层用胰腺被膜缝合覆盖。但要求无张力,此法简单实用效果好。

  2.3 边切边缝法 对某些十二指肠与胆总管粘连较重,该处解剖不太清楚的患者,为了避免损伤胆总管及胰腺等组织,可采用边切边缝法。先在十二指肠预定切断线的幽门侧上肠钳,在钳下方边切边用“4”号丝线全层结节缝合或连续锁边缝合,浆肌层用半荷包缝合两角,中间结节缝合,外盖胰腺被膜。

   2.4 开放、分层缝合法 如十二指肠溃疡灶大,但溃疡前壁尚未超出球部范围,且与肝、十二指肠韧带粘连不紧时,可游离十二指肠至溃疡远侧1.5cm,处在肠壁上下各悬吊两针,紧贴溃疡开放离断十二指肠,以来苏消毒开放的十二指肠黏膜,以2-0肠线缝合黏膜层,浆肌层用丝线间断缝合,两角用半荷包缝合,以胰腺被膜覆盖。如残端缝合不牢靠或压迫胆总管时,则可在残端置引流管行十二指肠造瘘,以保证安全。

  2.5 荷包缝合法 游离十二指肠球部至病灶下1.0~1.5cm处,以拟定切断线下0.4~0.6cm处,用7号丝线行浆肌层环形缝扎,缝扎处用血管钳钳夹,然后松钳打结;线尾不剪断,利用该线再环扎一道。在缝扎线下1.0~1.5cm处用7号丝线做浆肌层荷包缝合,为包埋残端预置线。切断十二指肠后,用血管钳将缝扎的十二指肠残端压入十二指肠肠腔内;同时收紧预置的包埋线并结扎,使缝扎的残端完全被包埋,外加十二指肠前壁浆肌层与胰腺被膜缝合。此法适用于残端较游离,粘连少的病例。

  2.6 应用导尿管十二指肠残端造瘘术 本法适用于十二指肠溃疡伴有穿孔、出血或梗阻,十二指肠残端炎性肥厚,胼胝较大,粘连严重,分离及缝合均极为困难的患者。方法:用14~16号导尿管(开有1~2侧孔)由十二指肠缝合端插入约15cm,然后荷包缝合固定,大网膜覆盖。导尿管由侧腹壁戳孔引出,10~20天插管,这一方法可避免十二指肠残端瘘的发生。

  2.7 溃疡病灶旷置法 (1)对于无出血的难以切除的十二指肠溃疡,以幽门上旷置法较为常用,此法安全可靠,吻合口溃疡发生率甚低。操作时不要先切断窦部再剥离黏膜,切开浆肌层不宜远离幽门管5cm以上,以免创面大、渗血多。球后溃疡并发大出血的病例应避免采用此法。(2)对有出血的或穿透性的十二指肠后壁溃疡,先行充分的游离后,尽量做到直视下彻底止血。将十二指肠前壁留的较长一点,在后壁于溃疡下缘切开并稍加分离约0.2cm,分三层缝合;第一层将十二指肠前壁全层与后壁游离缘缝合,溃疡面以石炭酸、酒精及盐水棉球涂拭后进行第二层缝合,将前壁浆肌层缝于溃疡近侧缘,第三层将十二指肠前壁浆肌层缝于近侧缘的胰腺被膜上。

  2.8 十二指肠溃疡穿孔或前壁巨大溃疡时残端的处理 此时可采用沿穿孔或巨大溃疡之远端切断十二指肠前壁缝合穿孔。然后沿幽门切断十二指肠,使后壁比前壁长1~2cm,便于最后缝合闭锁满意。

  2.9 幽门窦旷置术 带蒂的胃浆肌层瓣关闭十二指肠残端症水肿严重,内翻包埋困难,须行幽门窦旷置术,手术方法:游离结扎胃周围血管,但保留幽门窦3cm以内的胃网膜右动脉及其进入胃壁的分支。在幽门窦大弯侧前后壁设计一包括胃网膜右动脉在内的舌状浆肌瓣,长约3~4cm,宽约2.5~3.0cm。切开浆肌瓣达黏膜下层分离达幽门环下缘,彻底止血在幽门环下缘离断十二指肠。U形绞锁缝合十二指肠前壁,剪去多余的肠壁组织,用0~1号丝线将浆肌瓣间断缝合在十二指肠小弯侧及前后壁以覆盖残端。浆肌瓣长短大小应适宜,过短过小不能满意覆盖残端,勉强缝合又有张力。
    
  3 体会

  在行毕Ⅱ式胃大部切除时,对十二指肠残端的处理,必须正确判断溃疡灶是否可以安全的切除,如切除困难或有损伤邻近脏器的危险时,则不应勉强的切除,而需采用溃疡旷置法,因胃切除术后,旷置的溃疡不再受局部胃酸损害及食物刺激,可自行愈合。文献统计其疗效与溃疡切除基本相同。在行旷置术时若采用幽门上旷置术手术时应注意下面几点:(1)注意保留胃窦部大小弯的血液供应,防止窦部坏死。(2)溃疡活动期,窦部充血,水肿明显,术中出血多,因而术前应给H 2 受体抑制剂。(3)胃窦断端两角呈锥形,不易内翻包埋,此时不必勉强,可将两角修剪成半圆形,对边缝合也可以取得满意效果。
    
  对病灶易切除、十二指肠残端较游离的患者,可根据具体情况,采用简单、牢靠的残端闭锁法,当然施术者的操作习惯以及患者当时的具体情况等因素,也应成为处理残端的参考因素。    

  作者单位:132012吉林省吉林市中西医结合医院 

  (编辑子 涵)


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