成人脑室腹腔分流术后并发症及其防治

　　【摘要】 目的  探讨成人脑室腹腔分流术（V-P分流术）后的常见并发症及其防治。 方法  回顾性分析了62例成人脑积水病例，均经V-P分流术治疗。 结果  本组62例，出院时显著改善52例，轻度改善7例，无改善3例，全部病例术后住院期间按压储液囊无阻塞，弹性良好。其中有14例发生并发症而再次手术。 结论  减少手术操作失误，积极处理原发病，是预防V-P分流术后并发症的关键。
    
　　关键词  脑积水 V-P分流术 并发症
      
　　对各种原因所致的脑积水，常采用V-P分流术治疗，我院于1998年7月～2004年3月采用V-P分流术治疗各类脑积水62例，其中有14例发生并发症，现报告如下。
    
　　1 临床资料
    
　　1.1 一般资料 本组62例，男42例，女20例，年龄22～64岁，平均40.3岁;致病原因:头部外伤21例，蛛网膜下腔出血29例，炎症7例，脑瘤术后5例。

    1.2 临床表现 头痛50例，恶心、呕吐42例，失语7例，视力障碍11例，精神错乱14例，意识障碍9例，癫痫3例。

　　1.3 辅助检查 腰穿检查，压力增高54例，平均220mm-H 2 O，CSF化验蛋白>1.0g/L7例，平均0.72g/L;全部病例均以CT或MR检查后证实为脑积水。

    1.4 手术方法及近期效果 全组病例均行V-P分流术，均采用美国Medtronic生产的中压分流装置，本组采用局麻加基础麻醉57例，全麻5例，V-P分流术采用右侧侧脑室枕角穿刺51例，右侧侧脑室三角区穿刺7例，因病灶关系而行左侧侧脑室三角区穿刺4例，腹部均取剑突下经腹直肌切口，腹腔端经皮下通道至腹腔，腹腔内管长25～35cm左右，不做固定。根据Salmos的脑积水疗效评定标准，出院时显著改善52例（CT示脑室缩小46例，轻微缩小6例），轻度改善7例（CT示脑室缩小不明显），无改善3例（CT示脑室未缩小）。全部病例术后住院期间按压储液囊无阻塞，弹性良好。

    1.5 并发症 本组病例发现有并发症14例，其中分流管阻塞9例，感染3例（腹部切口感染2例，颅内感染1例），过度分流致硬膜下积液1例，慢性硬膜下血肿1例。
    
　　2 讨论
    
　　经过近百年的探讨与总结，作为治疗脑积水的方法，V-P分流术已日渐完善，并被广大神经外科医师所采用，但由于患者的固有因素及术者操作方面的失误，有时仍可出现一些并发症，文献报道其再手术率为28%～58% ［1］ ，现结合本组病例就脑室-腹腔分流术的常见并发症及其防治进行讨论。

    2.1 分流管阻塞 是V-P分流术失败的最主要原因，阻塞常由脑组织、脉络丛组织，血凝块、炎症及肿瘤细胞、大网膜包裹所致，文献报道V-P术后分流管阻塞发生率为28%，本组为14.5%（9/62），其中脑室端梗阻3例，腹腔端梗阻6例。3例脑室端梗阻病例分别于术后2月、6个月、2年出现脑积水症状，经CT检查，其中分流管开口埋入同侧脑实质内1例，分流管脑室端附着于对侧脑室壁1例，另1例与同侧脉络丛关系密切。我们体会是手术操作失误，分流管脑室端插入长度不适宜是造成分流后脑室端阻塞的常见原因。置管过长，管端插至脑室中隔，甚至插入对侧脑室壁;置管过短，当脑室缩小到一定程度时，分流管开口被埋入脑实质内，另外术后反复压迫阀门，也可将脑组织甚至脉络丛吸入管口而出现梗阻。如采用枕角穿刺，分流管脑室段沿矢状面前行，可避免将管子垂直插入对侧脑实质内，分流管置入的深度以脑室端开口处位于同侧脑室体部为宜，以避免术后脑室回缩而致分流管口端埋入脑实质。腹腔端阻塞的原因主要为大网膜包裹，以及脑脊液蛋白含量高而在分流管内形成蛋白凝块，预防的主要措施为:（1）积极处理原发病，防治颅内及腹腔感染。（2）腹腔端置入25～30cm，不做固定，腹腔端游离于腹腔内，或用肝圆韧带加以固定，腹腔端置于肝膈间隙，从而减少堵塞机会。本组6例腹腔端阻塞中，有4例为大网膜包裹所致，再次手术时，疏通后将腹腔端置于肝膈间隙;另有2例考虑为蛋白凝块阻塞分流管所致，给换分流后，随访1年病情无反复。

　　2.2 感染 包括颅内感染及分流管皮下隧道感染，一般认为与分流管污染及皮下隧道过浅有关，本组中有1例，术后半年出现持续高热，脑膜刺激征，脑脊液化验呈感染象，而后引流管腹腔端自肛门脱出，经拔除分流管抗感染支持治疗，腰穿释放脑积液及鞘内注射抗生素而获治愈，而后再行V-P分流术。分析原因为引流管腹腔端长期刺激肠壁而致肠壁软化，分流管进入结、直肠，肠腔内细菌逆行而致颅内感染，预防的关键在于引流管腹腔端不做固定，任其游离于腹腔内。

　　2.3 过度分流 本组有1例患者术后1个月产生硬膜下积液，即是分流过度所致，经调换分流管而治愈，另外过度分流还可导致慢性硬膜下血肿，裂隙状脑室 ［2］ 。本组有1例术后3个月出现慢性硬膜下血肿，经钻孔冲洗引流并更换分流管治愈。我们的体会是，V-P分流术应严格掌握适应证，对虽有脑室扩大但无脑室旁间质性水肿者，行V-P分流后往往效果差，另外，应根据患者的颅内压选择合适的分流系统，术中避免突然放出大量脑脊液，如能掌握上述要 领，可最大限度地减少过度分流。
    
　　参考文献
    
　　1 Puca A，Anile C，Maira C，et al.Cerebrospinal fluid shunting for hydro-cephalus in adult:factors related to shunt rivision.Neurosurgery，1991，29（6）:822-826.

    2 夏志民，赵德芳.13例脑室腹腔分流术后并发症的原因与处理.河南实用神经疾病杂志，2001，4（2）:20.
    
　　作者单位:1　252111山东省茌平县第二人民医院
  
　　　　　　 2　252000山东省聊城市脑科医院

　　（编辑子 涵）