老年人甲状腺功能亢进症3例误诊分析

　　60岁以上老年人患甲状腺功能亢进症（甲亢）并不少见，老年人甲亢约占全部甲亢的10%～25%，但由于其临床表现不典型，误诊病例相当多，国内报道误诊率30%～80% ［1］ ，本文对我科近几年来误诊的3例老年人甲亢进行分析，以提高对本病的诊治水平。

　　1 病例介绍
    
　　1例误诊为神经衰弱，1例误诊为慢性结肠炎，1例误诊为心绞痛型冠心病。
   
　　例1，患者，男，63岁，因发作性心前区闷痛1月于2002年9月16日入院，每次疼痛持续3～5min，门诊心电图检查示:心肌缺血，用消心痛、丹参滴丸等药物后效果差，入院查体，T37.3℃，P100次/min，甲状腺无肿大，无血管杂音，心浊音界不大，HR100次/min，律齐、各瓣膜听诊区无病理性杂音。心电图示:窦性心律，Ⅰ、Ⅱ、aVF，V 4～6 导联ST段压低，T波低平，诊断为心绞痛型冠心病，应用消心痛及倍他乐克后，心前区疼痛仍频发，住院期间发现体温为37℃～37.8℃，疑有甲亢，建议患者到昆明医学院第一附属医院进行甲状腺功能检查，确诊为甲亢，改用丙硫氧嘧啶治疗，2周后心前区闷痛发作次数减少，1个月后疼痛完全停止，心电图恢复正常，出院后随访1年，患者仍用丙硫氧嘧啶维持治疗，心前区疼痛再无发作。
     
　　甲亢并发心绞痛的发生率为0.5%～20%，其发生可能与甲状腺激素增加心肌对儿茶酚胺的敏感性、甲状腺激素直接诱发冠状动脉痉挛有关。临床医生应了解甲亢的各种并发症，特别是遇到使用抗心肌缺血药治疗无效的老年心绞痛患者，应想到甲亢。
   
　　例2，患者，女，68岁，近3个月来频感心烦、躁动，夜间失眠多梦，寝食不安，多次到卫生所及县中医院治疗，诊断为神经衰弱，口服补脑药和安眠药治疗，病情无好转，反而加重。近半个月来发展至整夜失眠，脾气暴躁、手颤动、脉搏106次/min，甲状腺无肿大，无突眼征，考虑甲亢可能，到昆华医院行甲状腺功能检查，确诊为甲亢，服用他巴唑治疗2个月后症状消失。
   
　　本例患者以精神症状为首要表现，随后发展至手颤动及心率增快，在服用安眠药无效，排除精神、神经系统疾病后，应多加注意，看是否有甲亢的其他症状，并做出相应的检查，以免漏诊或误诊。
   
　　例3，患者，女，70岁，因腹痛、腹泻1年，于2003年3月6日入院，1年来感腹部隐痛、腹泻，便溏，无黏液及脓血，每日3～5次，食欲好，体重下降6kg。疑为肠道肿瘤，行全消化道钡剂造影、纤维结肠镜等检查，未见器质性病变，诊断为慢性结肠炎，长期应用抗生素及中药治疗无效。入院查体:T36.8℃、P84次/min，消瘦，甲状腺无肿大，腹平软，脐周轻压痛，肠鸣音亢进。仍诊断为慢性结肠炎，静滴“安利+甲硝唑注射液”治疗1周，上述症状无好转，住院期间发现患者性格改变，以前性格内向，近期言语多，喜欢与人高谈阔论而疑诊甲亢，到昆华医院行甲状腺功能检查，确诊为“甲亢”，服用他巴唑治疗2个月，腹泻完全停止，体重增加2kg。
     
　　本例长期腹泻，伴有体重下降，接诊医生考虑肠道肿瘤、慢性结肠炎不无道理，但无依据。甲亢由于肠蠕动功能增强，可有腹泻，有时可为突出症状之一。
   
　　本例甲亢症状确实不典型，但食欲好而明显消瘦、多言，些都是甲亢的临床特点，应吸取教训。
    
　　2 讨论

　　老年人甲亢常缺乏高代谢症候群、甲状腺肿大、突眼等甲亢的一般表现，症状隐匿而不为人注意，以某一系统为突出临床表现者多见。总结本组病例，结合其他文献报道的老年人甲亢临床表现的资料 ［2］ ，将老年人不典型甲亢的主要临床特征归纳为（1）心脏型:常以心血管系统的异常表现为主诉，如心悸、胸闷、心前区痛等，由于老年人窦房结功能降低和存在房室传导阻滞等原因，平时心率常偏慢，故老年人甲亢患者的心率增快不突出;（2）胃肠型:食欲减退、恶心、呕吐，伴体重下降，也可以腹泻为主要表现;（3）消瘦型:以消瘦为主诉就诊，常疑为肿瘤来医院检查;（4）淡漠型:呈现与一般甲亢相反的症状，如厌食、怕冷、反应迟钝、表情淡漠、抑郁等;（5）精神障碍型:出现精神病样症状，如多疑、躁狂、幻觉、妄想等;（6）肌病型:表现为蹲、坐时不能起立，甚至行走困难，部分患者表现为周期性麻痹;（7）其他:以肝功能损害，甚至黄疸为主要表现。临床医生应熟悉上述老年人甲亢的临床特征，对于难以用常见病解释，并且治疗效果差的老年患者，应广开思路，想到甲亢的可能。另外，详细询问病史及全面的体格检查有时可发现一些甲亢的诊断线索。鉴于T 3 、甲状腺素、TSH或FT 3 、FT 4 、S-TSH的检查费用并不昂贵，对老年患者可作为常规检查项目之一，这样可使老年甲亢患者得到及时、正确的诊断，减少误诊。
    
　　参考文献
    
　　1 廖二元，超楚生.内分泌学.北京:人民卫生出版社，2001，2170.

　　2 耿德章.中国老年医学.北京:人民卫生出版社，2002，667.
    
　　（编辑田 雨）

　　作者单位:652500云南省澄江县医院内一科