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感染性心内膜炎误诊分析

来源:中华现代临床医学杂志 作者:郁 华 2005-9-22
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摘要: 感染性心内膜炎是心血管系统常见的感染性疾病之一。本文收集6例误诊病例,并对其误诊原因进行分析,报告如下。1 一般资料 本组6例患者均为1990~2000年我院住院患者,男3例,女3例,年龄14~56岁,平均33岁。2 临床表现 6例患者均长期反复发热,病程1~12个月不等,热型不规则,6例均有不同程度面色苍白、心脏杂音、脾大......


  感染性心内膜炎是心血管系统常见的感染性疾病之一。其特点为基础心脏病,不明原因发热、贫血、脾大、肺栓塞、皮肤损害及血培养阳性或心内膜赘生物形成等,病死率高。早期诊断、及时恰当的抗生素治疗可大大提高治愈率 [1,2] 。本文收集6例误诊病例,并对其误诊原因进行分析,报告如下。

  1 临床资料

  1.1 一般资料 本组6例患者均为1990~2000年我院住院患者,男3例,女3例,年龄14~56岁,平均33岁。

  1.2 临床表现 6例患者均长期反复发热,病程1~12个月不等,热型不规则,6例均有不同程度面色苍白、心脏杂音、脾大,1例反复咳嗽、咯血,1例反复腰痛、血尿,1例间断膀胱刺激征,1例言语不清、左上下肢活动障碍,3例皮肤有瘀点。

  1.3 实验室及器械检查 WBC(6.8~18.2)×10 9 /L,Hb60~100g/L,ESR40~100mm/h,1例ASO阳性,2例尿蛋白(++),2例镜下血尿,1例尿WBC(++),4例血培养阳性,链球菌生长2例,葡萄球菌生长1例,大肠杆菌生长1例。超声心动图检查:风湿性心瓣膜病2例,先天性心脏病室间隔缺损2例,先天性主动脉瓣二叶式畸形1例,主动脉瓣钙化1例,心内赘生物形成4例,X线胸片两肺散在点片状阴影1例,头颅CT右侧基底节区脑梗死1例。

    1.4 误诊情况 见表1。本组患者误诊疾病各不相同。

  表1 6例患者误诊情况及转归(略)

  病例1,患者,男,14岁,因长期发热浑身酸痛、血象高、血沉快,ASO阳性,心脏杂音而诊为风湿热,门诊抗风湿治疗达8个月之久无效,经查血细菌培养(+),草绿色链球菌生长,心脏超声检查示先天性心脏病室间隔缺损,赘生物形成。

    病例2,患者,男,32岁,因间断发热、咳嗽、气喘在院外按“感冒”治疗达4个月,病情反复迁延不愈,进行性加重,活动受限,经查心脏彩超示主动脉瓣二叶畸形,赘生物形成而确诊。

  病例3,患者,男,18岁,持续发热并咳嗽、咯痰、咯血10个月,X线胸片可见两肺点片状阴影,误诊“肺结核”,予抗结核,治疗无效,经查心脏彩超示先天性心脏病,室间隔缺损,赘生物形成,血培养葡萄球菌生长。

    病例4,患者,女,26岁,长期发热并腰痛、血尿、蛋白尿误诊为肾小球肾炎,按“肾炎”治疗无效,渐出现胸闷、气喘,经查心脏彩超示风湿性心脏病,二尖瓣狭窄,血培养链球菌生长而确诊。

    病例5,患者,女,52岁,以神经定位体征入院,按“脑血栓形成”治疗,但患者持续发热达1个月之久,一般抗感染治疗无效,经查心脏彩超及血培养确定风湿性心脏病二尖瓣狭窄,感染性心内膜炎并脑栓塞诊断。

    病例6,患者,女,56岁,长期发热,反复尿频、尿急、尿痛2个月余,尿检WBC(++)、RBC(+)、蛋白(+),按泌尿系感染治疗无效,病情逐渐加重并心慌、胸闷、气喘,经查心脏彩超示主动脉瓣钙化,赘生物形成,确立诊断。

  患者均一经确诊即给予大剂量长程抗生素正规治疗,3例临床治愈,3例症状控制不佳,其中1例死亡,另2例转上级医院手术

  2 讨论

  本组6例患者分别误诊1~12个月之久,其中1例因丧失治疗时机而终至死亡。其它5例也因误诊、误治致使病程迁延,病情加重,给患者增添了病痛,并造成了精神上的损害及经济上的损失。分析其原因主要有以下几点。(1)基层医生对该疾病的警惕性及其临床变迁认识不足 [1] ,盲目的认为在抗生素广泛应用的今天,风心病发病率明显下降,因而感染性心内膜炎发病率也随之明显下降。事实上并非如此,随着医疗技术水平的发展、卫生条件的改善及抗生素的广泛使用,使该病的发病诱因及发展进程均有了很大的演变,本病可发生于任何年龄、各种心脏疾患,甚至是正常的心脏。(2)临床表现不典型 [3,4] 。大多病例发病隐匿,无明显诱因,早期除发热外无典型一致的临床表现,随着病程的进展,由于致病菌侵入途径及侵犯心脏的部位等诸多因素的不同,致使临床表现复杂多样,易使临床医生所迷惑而导致误诊误治。(3)血培养阳性率低 [5] 。本病的血培养阳性率可达85%~90%,但由于抗生素的广泛不正规应用致使其阳性率大为下降,影响了感染性心内膜炎的早期诊断。(4)超声对小的赘生物不敏感。超声检出的心内赘生物对本病诊断具有特异性,但在疾病早期,<2mm的小赘生物不易检出,故超声检出率也仅有20%~30%左右,食管超声有助于小的赘生物检出。(5)基层医院诊疗条件及水平有限等。鉴于此,我们认为,凡不明原因发热达1周以上,特别是有心脏疾患或有心脏介入诊疗史的患者,均应及时行血培养及超声心动图检查,血培养应尽可能在使用抗生素前反复多次抽取标本,选择发热高峰期抽血,每次不     少于5~10ml,超声也应多次动态观察,有条件者应尽早行食管超声心动图检测,以利提高阳性检出率,避免误诊、漏诊,做到尽早明确诊断,及时正规治疗。

  参考文献

  1 张抒扬,严晓伟,金兰.感染性心内膜炎的临床变迁.中华内科杂志,1994,5:317-319.

    2 李琪,高秀玲.感染性心内膜炎抗菌药物的应用.新医学,2004,35(3):140-141.

    3 郭涛,徐凯峰,蔡柏蔷,等.右心感染性心内膜炎伴多发肺栓塞一例.中华内科杂志,2001,40(5):305.

    4 王云,任加良.常见误诊原因分析.中国临床医生,2004,32(3): 49.

    5 李琳.感染性心内膜炎303例临床分析.北京大学学报,1994,3:238.

  (编辑云 兆)
  
  作者单位:466000河南省周口市中心医院内二科   


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